感控时间第七季第十期之护士的职业防护
1981年，世界首次报道了医护人员因职业原因感染人类免疫缺陷病毒（HIV），2002～2003年非典的暴发流行，医务人员感染率为18.38%（卫生部公布数据）,暴露出医务人员面临十分严峻的职业暴露问题，医务人员的职业风险性与职业保健问题逐渐引起了人们的重视，2006年出台的《医院感染管理办法》将医务人员的职业防护提升到了法律层面。
医院是一个特殊的环境，是治疗疾病和救治生命的地方，同时也是病原微生物群聚的场所，病原微生物的种类比一般场所多且复杂。护士在为患者提供各项检查、治疗和护理的过程中，可能会受到各种各样职业性有害因素的伤害。为保证护士的职业生涯健康，必须加强对护士职业防护的教育，严格执行操作常规，规范操作行为、正确使用个人防护用品，完善防护措施，减少职业暴露的发生。
一、定义
1.职业暴露：是指从业人员由于职业关系而暴露在有害因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种状态。
2.护理职业暴露：是指护士在从事诊疗、护理活动过程中，接触有毒、有害物质或病原微生物、以及受到心理社会等因素的影响而损害健康或危及生命的职业暴露。
3.血源性病原体：存在于血液和某些体液中能引起人体疾病的病原微生物，例如乙型肝炎病毒（HBV），丙型肝炎病毒（HCV）和艾滋病病毒等（HIV）。
4.职业防护：是针对可能造成机体损伤的各种职业性有害因素，采取有效措施，以避免职业性损伤的发生，或将损伤降低到最低程度。护理职业防护是指护理工作中针对各种职业性有害因素采取有效措施，以保护护士免受职业性有害因素的损伤，或将损伤降至最低程度。
5.药物外溢：在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等。
二、职业损伤的有害因素
（一）生物性因素
生物性因素主要是指医务人员在从事规范的诊断、治疗、护理及检验等工作过程中，意外沾染、吸入或食入的病原微生物或含有病原微生物的污染物。生物性因素是影响护理职业安全最常见的职业性有害因素。护理工作环境中主要的生物性因素为细菌和病毒。
1.细菌 护理工作环境中常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌及大肠杆菌等，广泛存在于患者的各种分泌物、排泄物及用过的衣物和器具中，通过呼吸道、消毒道、血液及皮肤等途径感染护士。细菌的致病作用取决于其侵袭力、毒素类型、侵入机体的数量及侵入途径。
2.病毒 护理工作环境中常见的病毒有肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）及冠状病毒等，其传播途径以呼吸道和血液传播较为常见。护士因职业性损伤感染的疾病中，最常见、最危险的乙型肝炎、丙型肝炎及艾滋病均由病毒引起。
（二）化学性因素
化学性因素是指医务人员在从事规范的诊断、治疗、护理及检验等工作过程中，通过多种途径接触到的化学物质。在日常工作中，护士长期接触多种消毒剂、抗肿瘤化疗药物、麻醉废气及汞等。可造成身体不同程度的损伤。
1.常用消毒剂 如甲醛、过氧乙酸、戊二醛及含氯消毒剂等，可刺激皮肤、眼及呼吸道，引起皮肤过敏、流泪、恶心、呕吐及气喘等症状。经常接触还会引起结膜灼伤、上呼吸道炎症、喉头水肿和痉挛、化学性气管炎或肺炎等。长期接触可以造成肝脏损害和肺纤维化，甚至还会损害中枢神经系统，表现为头痛及记忆力减退。
2.常用化疗药物 如环磷酰胺、氮芥、阿霉素、丝裂霉素、氟尿嘧啶、铂类药物及紫杉醇等。长期接触的化疗药物，在防护不当的情况下可通过皮肤接触、吸入或食入等途径给护士带来一些潜在危害。长期小剂量接触可因蓄积作用面暗生远期影响，不但引起白细胞下降和自然流产率增高，而且还有致癌、致畸、致突变及脏器损伤等危险。
3.麻醉废气 短时吸入麻醉废气可引起护士头痛、注意力不集中、应变能力差及烦躁等症状；长时间吸入麻醉废气，在体内蓄积后，可以发生慢性氟化物中毒、遗传性影响（包括致突变、致畸、致癌）及生育功能的影响等。
4.体温计、血压计、水温计等是常用的护理操作用品，其中的汞是医院常见而又极易被忽视的有毒因素。漏出的汞如果处理不当，可对人体产生神经毒性和肾毒性作用。
(三) 物理性因素
1.锐器伤 锐器伤是最常见的职业性有害因素之一，感染的针刺伤是导致血源性传播疾病的最主要因素，最常见、危害性最大的是乙型肝炎、丙型肝炎和艾滋病。同时，针刺伤也可对护士造成极大的心理伤害，产生焦虑和恐惧，甚至影响护理职业知涯。
2.负重伤 在日常工作中，护士的体力劳动较多、劳动强度较大，特别是在为患者翻身、搬运患者的过程中，当用力不当或弯腰姿势不正确时，容易造成腰部肌肉扭伤，引发腰椎间盘脱出。长时间站立和走动还可引起下肢静脉曲张等。
3.放射性损伤 在日常工作中，护士常接触到紫外线、激光等放射性物质，如果防护不当，可导致不同度的皮肤、眼睛受损等不良反应。在为患者进行放射性诊断和治疗过程中，如果护干自我防护不当，会造成机体免疫功能障碍，严重者可导致血液系统功能障碍或致癌。
4.温度性损伤 常见的温度性损伤有热水瓶、热水袋等所致的烫伤；易燃易爆物品如氧气、乙醇等所致的烧伤；各种电器的使用，如红外线烤灯、频谱仪及高濒电刀等所致的灼伤等。
（四）心理-社会因素
目前，我国各级医院中护士数量与数量相比明显不足。随着医学模式和健康观念的转变，护理工作不是单纯地执行医嘱，同时还承担着护理者、管理者、教育者、科研者及协调者等工作，护士常处于超负荷的工作状态。同时，由于人们观念的差异，使某些及其家属对护理工作存在偏见，致使护患关系旨张。护士在处理护患矛盾时，会产生紧张情绪。长期超负荷工作以及紧张的工作气氛，使护士容易发生机体疲劳性疾病，并容易产生心量疲惫，引发一系列心理健康问题。
三、常见的护理职业损伤的预防
（一）生物性损伤的预防
1.洗手、护士在接触患者前后，特别是接触血液、排泄物、分泌物及污染物品前后，无论是否戴手套都要洗手。
2.避免直接接触血液和体液：护士应常规实施职来性防护，防止皮肤、黏膜与的血液、体液接触。常用的防护措施包括手套、口罩、护目镜及隔离衣等。
3.安全处理锐利器具：大多数锐器伤是可以预防的。严格按照操作规程处理针头、手术刀及安瓿等锐器。选用安全性能好的护理用品，如无针头的用品、具有安全扣护性装置的用品、个人防护用品及锐器收集器。
（二）锐器伤的预防
有关报道显示，职业暴露中，锐器伤占各类职业暴露的96.76%；而护理人员居首位，占53.90%。职业暴露人员来源主要源自普通病房、手术室、重症监护病房等科室；引起护理人员职业暴露的高危操作有静脉注射、针头丢入利器盒、手术缝针等；引起职业暴露器具主要为注射器、头皮钢针、手术缝针等。
1.锐器伤的预防措施
（1）建立锐器伤防护制度，提高自我防护意识。
（2）规范锐器使用时的防护。进行最规范的操作有助于防止锐器伤害医护人员；进行预防锐器伤的操作指导。
①抽吸药液时严格遵循无菌操作原则；
②抽吸后立即用单手套上针帽；
③静脉用药时最好采用三通给药；
④使用安瓿制剂时，应先手砂轮划痕后再掰安瓿；
⑤制订完善的手术器械（刀、剪、针等）摆放及传递的规定，规范器械护士的基本操作；
⑥手术前充分了解高危患者情况，并重点做好其围术期的安全防护工作。
（3）纠正易引起锐器伤的危险行为。
①避免更换针头，但如果必须更换针头，请使用单手技术；禁止用双手分离污染的针头和注射器；
②禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器；
③在丢弃针头前不要变曲、折断、手工操作或拔除针头;禁止用手折弯或弄直针头；
④禁止双手回套针帽；
⑤禁止用手直接传递锐器；
⑥禁止直接接触医疗废物。
（4）严格管理医疗废物。使用完锐器和玻璃安瓿瓶后，应立即就地将其丢到不会泄露也不会被刺破的坚实的锐器容器中；且将锐器容器放在触手可及的地方（最好是一个安全的区域），方便对锐器的处理；当锐器容器已有四分之三装满时，将其密封并更换。
（5）加强护士的健康管理。
（6）与患者沟通配合，确保患者对你的操作有充足的准备。
（7）适当调整护士工作强度和心理压力。
（8）使用具有安全装置的护理器材，尽可能选用安全性能好的护理用品。
2.暴露部位的应急处理
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针刺伤或其它锐器伤害 立即用肥皂和水清洗受伤部位 允许伤口自然流血 |
破损皮肤被血液或体液溅到 1.立即用肥皂和水清洗被溅到部位 2.不能在皮肤上使用消毒剂。 3.不能在皮肤破损部位擦揉。 |
眼睛被 眼睛被血液或体液溅到 眼睛睁开，用流水或盐水轻轻地、 彻底地冲洗被溅到的部位至少15分钟。 眼睑轻轻地翻转过来。 |
口或鼻子被血液或体液溅到 1.立即吐出血液或体液，用水漱口数次。 2.擤鼻涕，用水或盐水清洁被溅到的部位。 3.不能使用消毒剂。 |
完整的皮肤被血液或体液溅到 立即用肥皂或水清洗被溅到的部位 不能擦揉该部位。 |
3.锐器伤后的血清学检测结果与处理原则
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患者HBsAg 阳性 1.受伤护士HBsAg 阳性 或抗-HBs阳性或抗-HBe阳性者 不需注射疫苗或乙肝免疫球蛋白（HBIG） 2.受伤护士HBsAg 阴性或抗-HBs 24小时内注射HBIG并注射疫菌，于受伤当天、 阴性且未注射疫苗者 第3个月、6个月.12个月随便访和监测。 |
患者抗-HCV阳性，受伤护士抗- 于受伤当天，第3周、3个月、6个月随访 HCV阴性者 和监测 |
患者HIV阳性，受伤护士HIV ①经过专家评估后可立即预防性用药， 抗体阴性 并进行医学观察1年。 ②于受伤当天、4周、8周、12周、6个月时检查HIV抗体。 ③预防性用药的原则：若被HIV污染的针头刺伤，应在4个小时 内，最迟不超过24小时进行预防用药。可选用逆转录酶抑制 剂、蛋白酶抑制剂。即使超过24小时，也应实施预防性用药。 |
（三）化疗药物损伤的预防 化疗防护应遵循两个基本原则：①减少与化疗药物的接触；②减少化疗药物污染环境。
1.配制化疗药物的环境要求
在条件充许的情况下，应设专门的化疗药物配药间，并配备有空气净化装置，有条件的医院应疗药物配制中心。根据我国微生物医学实验室生物安全通用准则（WS233-2002）配置符合要求的Ⅱ级或Ⅲ级垂直层流生物安全柜，可以防止含有药物微料的气溶胶或气雾对护士产生伤害，使之达到安全处理化疗药物的防护要求。其操作台面应覆以一次性防渗透性防护垫，以吸附溅出的药液，减少药液污染台面。
使用抗肿瘤药物的环境中可配备溢出包，内含防水隔离衣、一次性口罩、乳胶手套、面罩、护目镜、鞋套、吸水垫及垃圾袋等。
2.配备专业人员要求
化疗药物配制室内应配备经过药学基础、化疗药物操作规程及废弃物处理等专门培训，并通过专业理论和技术操作考核的护士。化疗护士应定期检查肝肾功能、血常规等，妊娠期及哺乳期护士避免直接接触化疗药物。
3.化疗药物配制时的防护要求
配药时操作者应戴双层手套（内层为PVC手套，外层为乳胶手套）、一次性口罩，宜穿防水、无絮状物材料制成、前部完全封闭的隔离衣；可佩戴护目镜，配药操作台面应垫以了一次的透吸水垫，污染或操作结束时应及时更换，具体操作如下。
化疗药物配制时的防护措施与要求
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操作前准备 配药时穿长袖低渗的隔离衣，戴帽子、口罩、护目镜、聚氯乙烯手套并外套一副乳 胶手 套。 |
正确打开安瓿 开打安瓿前应轻弹其颈部，使附着的药粉降至瓶底。掰开安瓿时应垫纱布，避免药粉、 药液外溢，或玻璃碎片四处飞溅，并防止划破手套。 |
防止药物溢出 溶解药物时，溶媒应沿瓶壁缓慢注入瓶底，待药粉浸透后晃动、以防药粉溢出。 |
规范地稀释和抽取药物 ①稀释瓶装药物及抽取药液时，应插入双针头，以排除瓶内压力，防止针栓脱出造成污 染。 ②抽取药液后，在药瓶内进行排气和排液后再拔针，不要将药物排于空气中。 ③抽取药液时用一次性注射器和针腔较大的针头，所抽药液以不超过注射器容量3/4为 宜。 ④抽出的药液后放入垫有聚乙烯薄膜的无菌盘内备用。 |
操作后的处理 操作结束后,用水冲洗和擦洗操作台。脱去手套后彻底冲洗双手并行淋浴，以减轻药物的 毒副作用。 |
4.化疗药物给药时的防护
①给药时，操作者宜戴双层手套和一次性口罩，静脉给药时宜采用全密闭式输注系统；
②确保注射器及输液管接头处连接紧密，以防药物外漏；
③从茂菲滴管加入药物时，先用无菌棉球围在滴管开口处再加药，加药速度不宜过快，以防药物从管口溢出。
5.集中处理化疗废弃物和污染物。
所有抗肿瘤药物污染物品应丢弃在有毒性药物标识的容器中。
6.抗肿瘤药物污染的处理
抗肿瘤药物外溢时按以下步骤进行处理。
①操作者应穿戴个人防护用品；
②应立即标明污染范围，粉剂药物外溢应使用湿纱布垫擦拭，水剂药物外溅应使用吸水纱布垫吸附，污录歌表面应使用清水清洗。
③如药液不慎溅在皮肤或眼睛内，应立即用清水反复冲洗；
④记录外溢药物名称、时间、溢出量、处理过程以及受污染的人员。
7.化疗药物暴露后的处理流程
在配制、使用和下理污染物的过程中，如果防护用品不慎被污染，或眼睛、皮肤直接接触到化学药物时，可采取下列处理流程：①迅速脱去手套或隔离衣；②立即用肥皂水和清水清洗污染部位的皮肤；③眼睛被污染时，应迅速用清水或等渗洁眼液冲洗眼睛；④记录接触情况，必要时就医治疗。
（四）负重伤的预防
1.加强锻炼，提高身体素质：如健美操、广播体操、慢跑、游泳及瑜伽等。锻炼可提高机体免疫力、肌肉的柔韧性，增加骨关节活动度，防止发生负重伤。
2.保持正确的工作姿势：良好的身体资势不仅可以预防职业性腰背痛的发生，还可延缓腰椎间盘突出症的发生。如站立或坐位时，尽可能保持腰椎伸直，使脊柱支撑力增大，避免因过度屈曲引起腰部韧带劳损，减少身体重力对腰椎的损伤。半弯腰或弯腰时，应两足分开使重力落在髋关节和两足处，降低腰部负荷。弯腰搬重物时，应先伸直腰部、再屈髋下蹲，后髋及膝关节用力，随后挺腰将重物搬起。
3.经常变换工作姿势
4.使用劳动保护用品。可以佩戴腿腰围等保护用品以加强腰部的稳定性。
5.促进下肢血液循环。
6.养成良好的生我没有习惯。
7.科学合理饮食。
参考文献
[1]刘保池,岳茂兴.人类免疫缺陷病毒感染患者创伤后救治的专家共识[J].中华卫生应急电子杂志,2017,3(06):321-324.
[2]李小寒,尚少梅.基础护理学[M],北京:人民卫生出版.2015:130-140.
[3]孙建,徐华,顾安曼,李卫光,吴安华,刘运喜,杨怀,丁丽丽,马红秋,杨芸,邢亚威,林玲,刘卫平,罗晓黎,文建国,张卫红,侯铁英,武迎宏.中国医务人员职业暴露与防护工作的调查分析[J].中国感染控制杂志,2016,15(09):681-685.
[4]<安全注射及相关操作工具手册>（WHO,SIGN）,世界卫生组织/全球安全注射网络,2010.2.
[5]卫生部.医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）,2004.6.
[6]血源性病原体职业接触防护原则，GBZ/T213-2008.[7]静脉治疗护理技术操作规范,WS/T433-2013.
本期测试题
一、判断题（对：＋ 错：－）
1.配制化疗药物时宜穿长袖低渗的隔离衣，戴帽子、口罩、护目镜、聚氯乙烯手套并外套一副乳胶手套。（ ）
2.锐器伤后，患者HBsAg 阳性，受伤护士HBsAg 阴性，不需注射疫苗或乙肝免疫球蛋白（HBIG）。（ ）
二、单项选择题
1.护士工作强度过大导致的腰椎损伤,属于职业损伤因素中的（ ）。
A、生物性因素 B、化学性因素 C、物理性因素
D、心理因素 E、社会性因素
2.发生HIV职业暴露要在多长时间内服药（ )。
A、4小时 B、8小时内 C、12小时内 D、24小时 E、36小时
三、多项选择题
1.职业损伤的生物性因素有（ ）
A.链球菌 B.氮芥 C.乙型肝炎 D.甲醛 E.麻醉废气
2.容易引起锐器伤的危险行为有 （ ）。
A.用手直接传递锐器 B.用手折弯针头 C.单人回套针帽 D.单手更换针头
E.双手分离污染 的针头
第七季第九期正确答案：(一)判断题 1.－ 2.－
（二）多项选择题 1.ABCDE
2.ACDE
3.ABCD
发表于 2019-4-8 22:55
