讲者丨曹晋桂（空军总医院感染控制科）
整理丨肖瑶
责编丨李燕
来源丨2018全国感控与耐药感染大会
编者按
现代医学发展至今已有200多年历史，由解剖学进入了细胞学、分子学的研究，被划分得极度专精而狭窄；在以诊断治疗为中心的医疗实践中，逐渐忽略了以预防修复为中心的健康生活理念；所使用的理论和治疗系统主要对症状进行直接对抗性治疗。
移植、化疗、放疗、激素等抑制或打击人体免疫系统的治疗方法已经成为最常见的医疗行为。2018全国感控与耐药感染大会上，来自空军总医院感染控制科的曹晋桂主任为我们讲解，面对免疫抑制（缺陷）感染，医院感染管理如何科学应对。
第一部分免疫系统和免疫抑制（缺陷）
免疫系统不是一个特定的器官，而是人体内用来“与疾病斗争的体系”，由体内具有特殊抗感染作用的细胞和分子组成。
其功能是识别外源性和自身物质，并中和、清除和同化异物，保护自身组织免疫损伤，分为非特异性免疫和特异性免疫。
免疫抑制（缺陷）（INH）按照基础状态可分为：
随着器官移植的开展、实体肿瘤化放疗治疗、免疫抑制剂广泛使用，INH患者不断增加和累积，该患者群医院感染发生率和病死率持续显著提升，已经成为我国医院感染临床诊治的难点和热点问题。
第二部分医院感染管理如何科学应对？
一、读懂免疫抑制（缺陷）患者的检验指标，学会判断和识别免疫抑制（缺陷）状态。
首先进行实验室初步筛查试验：包括血细胞计数及分类计数、血小板计数；测定IgG、IgM和IgA浓度；抗体功能测定。并结合感染的临床表现和实验室综合判断。
血细胞计数
可发现贫血、血小板减少、中性粒细胞减少。
计数淋巴细胞总数，如有淋巴细胞减少（<1500/μL），提示T细胞免疫缺陷可能。需作外周血涂片检查是否有红细胞染色质小体（Howell-Jolly）和其他异常红细胞，若有提示无脾症或脾功能不良。粒细胞亦可显示异常形态（5-6个叶）。
总免疫球蛋白浓度
（IgG+IgM+IgA）>600mg/dL，或IgG>400mg/dL同时抗体功能试验正常者，可排除抗体缺陷。
总免疫球蛋白浓度<200mg/dL常表示明显的抗体缺陷。
浓度中度降低（如IgG浓度在200~400mg/dL之间或总免疫球蛋白浓度在400~600mg/dL之间）没有诊断意义，需进行抗体功能试验。
抗体筛查试验也被推荐用于初筛。
用同种凝集素滴度（抗A和/或抗B）估计IgM抗体功能。除<6个月婴儿和AB血型者外，其他所有的人均有1:8（抗A）或1:4（抗B）或更高的天然抗体滴度。测定对B型流感菌、乙型肝炎病毒、风疹病毒、破伤风或白喉抗原的抗体滴度以估计IgG功能。出现对一种或几种抗原的适度抗体反应，表明无抗体缺陷。
慢性感染的检查：细菌培养、红细胞沉降率以及相应的X线检查（胸部、鼻窦）。
如若筛查试验均正常，则免疫抑制（缺陷）（特别是抗体缺陷）可排除。但若证实有慢性感染，病史明确或筛查试验阳性，则必须进一步作高级试验筛查。
常用的预警评估指标：
二、了解免疫抑制剂的种类与临床应用
临床上常用的免疫抑制剂有：环孢素、泼尼松、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、羟基脲、乙亚胺、乙双吗啡、环磷酰胺、苯丁酸氮芥、青霉胺、抗淋巴细胞球蛋白、抗胸腺细胞球蛋白、莫罗莫那-CD3、雷公藤总甙。
免疫抑制剂与感染的关系：
破坏吞噬细胞屏障功能：
（1）骨髓抑制：主要表现在中性粒细胞减少，其减少程度与感染的发生率显著相关；
（2）免疫抑制：选择性及可逆性改变淋巴细胞功能，抑制分泌白细胞介素和抑制NK细胞的杀伤活性。
破坏肠道微生态平衡：破坏肠道正常菌群、膜菌群以及粘膜免疫作用，影响消化道的定植抗力、促进原位菌菌群移位。
三、运用消毒隔离技术以及洁净技术，实现“保护易感人群”的目的。
感染防控的原则是：控制传染源、切断传播途径、保护易感人群。
这三个层面的防控措施全部涵盖隔离技术的核心内涵。
隔离技术与消毒技术相伴而存，缺一不可，在INH患者的感染防控中更为重要，更为需要关注。不融合、不伴随消毒技术的隔离是缺乏医疗安全基本保障的；只强调消毒，不规范化落实隔离技术的感染防控是无效的。
隔离与消毒技术相关的国家标准：
空气微生物有六个主要特点：
①来源的多相性
②种类的多样性
③活力的易变性
④沉淀的再生性
⑤播散的三维性
⑥感染的广泛性
其中最需要关注的是再生性的问题，空气微生物学理论决定了医院隔离技术的复杂性。实验研究发现，凡是能接触传播的都可以通过气溶胶传播。也就是说，物表微生物可以和空气微生物相互交换，提示对物表消毒的重要性。若不能控制好物表消毒和人员污染等方面，将对洁净技术的应用效果造成影响，是引起医院感染的重要因素。
《医院洁净室及其受控环境应用规范》（GB33556.1-2017）从感染防控的角度出发，提出了多项规范化应用的问题，其中，最需要关注的是人员对洁净技术应用污染的问题，实现保护易感人群的目的。
系统地建立一整套人性化的全环境保护（TEP）工作模式，为INH感染防控提供有效的隔离屏障。
通常包括空间环境和人体环境两个方面的管理。INH的环境卫生学保护必须从全面控制污染的思路出发，环境保护（包含洁净技术）只是一种保障手段，而动态的无菌程度才是控制的目的和结果的体现，要强调控制细菌的综合措施，强调全过程监控和管理以及完善的保证体系，能真正有效地预防和控制INH医院感染的发生。
四、开展个体化感染防控措施。
1、了解免疫抑制机制
（1）非特异性免疫损伤：如粒细胞减少或缺乏、补体缺陷、脾切除等情况，以细菌性感染为主，抗菌药物经验性治疗是临床常用的策略。
（2）如淋巴瘤、长期大量使用激素、器官移植、骨髓瘤、淋巴细胞白血病等疾病极易出现特殊病原体（病毒、PCP、结核、寄生虫等）感染，除外病情危重，一般应在明确病原学诊断后采取目标治疗，而非首选经验性治疗。
2、了解获得性免疫抑制（缺陷）的常见原因
3、了解免疫抑制（缺陷）与感染类型的相互关系
4、关注重症感染的免疫抑制效应
感染患者早期出现并持续存在的免疫功能紊乱（抑制）已经被认为是重症感染难以遏制的根本原因之一。如何评估免疫功能紊乱在严重感染中的地位，及不同人群不同疾病状态下的免疫状态，应该是医院感染管理人员必须关注的难点问题。
（1）严重感染早期有一半以上患者会出现免疫抑制，与炎症反应过度相比，感染早期出现免疫抑制的重症感染患者预后更差。常表现为抗原呈递失败，CD4T细胞绝对计数减少，T细胞和B细胞凋亡、HLA-DR表达下调，TNF、IFN7、IL-6等细胞因子水平显著减少。
（2）免疫抑制患者更容易出现继发感染，严重感染早期无论促炎反应还是抗炎反应，均会启动继发性免疫抑制而导致继发感染，在一定程度上，免疫抑制是多药耐药菌、真菌、病毒等感染的重要机制。
重点是监测单核细胞HLA-DR表达。
（1）HLA-DR是人体主要组织相容性抗原的一种，主要表达于B淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞、树突状细胞（DC）、血管内皮细胞和激活的T淋巴细胞，如果HLA-DR表达减少，导致细胞免疫缺陷，机体不能产生有效的免疫应答，不能清除病原体，进而导致感染扩散和组织损伤加重。
（2）感染性休克患者在病程的第1~2天均出现单核细胞HLA-DR表达减少，若第3天后单核细胞HLA-DR表达仍持续减少，则患者死亡；若单核细胞HLA-DR表达能逐渐升高，提示患者预后良好，HLA-DR表达减少的重症感染患者继发感染发生率显著升高。
（3）抗HLA-DR抗体水平与感染患者的预后亦密切相关。监测重症感染患者单核细胞HLA-DR和抗HLA-DR抗体水平，可反映患者的免疫状态、感染的炎症程度及预后。
5、关注免疫抑制治疗期间防控感染的基本原则
（1）应用免疫抑制不要治疗过度，掌握好适应症依据病理类型及个体情况制定目标。
（2）密切观察患者免疫功能变化：
①细胞免疫指标：淋巴细胞总数应>600/ul，CD4+细胞应>200/ul；
②体液免疫指标：血清IgG水平，肾病综合征时其值常低，指导治疗意义受限。
（3）密切临床观察，及时发现感染：
①甲泼尼龙冲击治疗时应每日查口腔黏膜；
②应用激素等免疫抑制剂时，应定期拍胸片，对老年人尤应如此；
③患者一旦发烧原因不清时要全面检查，包括血清降钙素原（细菌）、γ干扰素释放实验（结核）、G及GM试验（霉菌）、病毒抗体；④寒战、高热患者应及时做血培养（连续抽血送培养）。
（4）配合应用免疫增强剂：对于某些反复感染的患者，在进行免疫抑制治疗的同时，可以给予免疫增强剂，但是它们预防感染的效果尚难肯定，没发现影响疗效。细胞免疫：可试用胸腺肽注射。体液免疫：可用丙种球蛋白5g静脉滴注，每日1次，共5～10次一疗程。
6、关注免疫抑制宿主感染的基本预防措施
7、查找和整改目前存在的薄弱环节
（1）免疫抑制状态下排异与感染内在联系的循证研究明显缺乏，直接制约着骨髓抑制病房医院感染管理的深层次发展；
（2）部分医院洁净病房洁净空调系统的维修保养明显不足；
（3）部分医院洁净病房的主要性能指标监测明显缺项，直接影响着洁净空调系统的安全性评价；
（4）部分医院存在感染防控措施科学性不强，效果不明显的问题。
8、了解未来INH感染防控的发展趋势
（1）遵循国际指南的依从性会显著提升。
（2）感染控制相关的多学科合作会更加密切。
（3）感染与伦理和法律的阐述会更加明确。
（4）全环境保护的感染防控循证研究会更加科学。
（5）免疫缺乏或抑制与感染防控之间的内在关系会更加明确。
（6）护理人员配置以及社会服务对感染防控的有效性推动会更加科学。
（7）患者群的有效交流对感染防控推动会更加彰显。
（8）日间病房的推广建立对感染防控作用会更加突出。
（9）创建和使用INH数据库对感染防控的支持会更加明确。
【小 结】
随着移植、化疗、放疗、激素等治疗方法的广泛应用，免疫抑制（缺陷）患者不断增加，其医院感染发生率和病死率显著提升，已经成为我国医院感染控制的热点和难点。
医院感染管理应当做到：通过免疫抑制（缺陷）患者的检验指标判断和识别免疫抑制（缺陷）状态；了解免疫抑制剂的种类与临床应用，掌握免疫抑制（缺陷）感染的理论基础；运用消毒隔离技术以及洁净技术，实现“保护易感人群”的目的；围绕免疫抑制（缺陷）感染的内在临床特点，开展个体化感染防控措施。
图文编辑：独白
发表于 2019-4-5 22:38
