姓名*:                 (患儿家长姓名:              ) 有效证件号*:                                                      性别*:   男     女 出生日期*:        年     月     日(如出生日期不详,实足年龄:          年龄单位:  岁  月  天) 工作单位(学校):                                           联系电话:                        病人属于*:   本县区     本市其他县区     本省其他地市      外省      港澳台     外籍 现住址(详填)*:      省        市      县(区)        乡(镇、街道)     村       (门牌号) 人群分类*:   幼托儿童、  散居儿童、  学生(大中小学)、  教师、  保育员及保姆、  餐饮食品业、  商业服务、  医务人员、   工人、  民工、  农民、  牧民、  渔(船) 民、  干部职员、  离退人员、  家务及待业、  其他( )、 不详 病例分类*:(1)   疑似病例、  临床诊断病例、  确诊病例、  病原携带者            (2)   急性、  慢性(乙型肝炎*、血吸虫病*、丙肝) 发病日期*:            年     月     日 诊断日期*:            年     月     日     时 死亡日期 :            年     月     日 |