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等级医院评审条款解读之支撑材料：第十六期 SIFIC论坛继《带着问题学规范》、《周五课堂》、《感控时间》、《流行病学大讲堂》等栏目后，又推出的一项栏目。该栏目对医院感染管理部分条款进行解读，通过以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的级医院评审方针，达到质量、安全服务管理的持续改进。等级医院评审细则也指引着医院感染管理工作的开展。自2018.12.4日起每周二解读一个条款，在论坛《等级医院评审版块：评审条款之支撑材料详解》与大家见面，一为大家迎接等级医院评审做好材料准备，二为需要哪些工作迎接等级医院评审，同时也希望大家跟进讨论。 下面以2011年三级医院评审细则进行解读。 评审材料索引目录| 评审标准 项目编码 | | | | 4.20.8.1 有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录。 | 【C】 1.有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录。 2.有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。 | C1-1：按照《医院感染监测规范》制定的符合医院实际的医院感染监测指标体系并开展工作 C2-1：医院感染管理实时监测系统监测全院综合性监测C2-2：医院感染管理实时监测系统监测ICU目标监测 C2-3：医院感染管理实时监测系统监测手术部位目标监测C2-3：医院感染管理实时监测系统监测现患率及每年一次人工现患率调查有记录 C2-4：每月环境微生物学、无菌物品、使用中的消毒剂等监 C2-5：医院感染管理实时监测系统和LIS系统实时监测细菌耐药监测有记录 C2-6：职业暴露监测记录 C2-7：紫外线灯管检测有记录 C2-8：抗菌药物治疗使用送检监测有记录 | | 【B】符合“C”，并 1.医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报 2.定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。 | B1-1：医院感染管理科汇总各监测项目，提交医院感染委员会并对监测信息分析讨论、改进 B1-2：有会议记录 B2-1：全院综合性监测每月反馈、改进 B2-2：ICU三管目标监测每月汇总分析反馈 B2-3：手术部位感染监测半年汇总分析反馈改进 B2-4：每月环境微生物学监测反馈测汇总分析反馈改进 B2-5：每季度细菌耐药监测汇总分析、反馈、改进 B2-6：职业暴露监测每年汇总分析反馈、改进 B2-6：抗菌药物治疗使用送检率每月汇总分析反馈改进 B2-7：紫外线灯管检测每半年汇总分析反馈整改 B2-8：人工现患率调查每年一次汇总分析反馈 | | 【A】符合“B”，并 医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，持续改进医院感染管理工作。 | A1-1：医院感染监测指标来源：多数监测数据来源杏林医院感染实时监控系统，客观数据、数据真实，可追踪 A1-2：医院感染实时监测系统和LIS系统截图反映监测数据来源 | |
为了大家便于掌握评审细则，根据解读条款与《三级医院评审细则》复习题 判断题 1.医院应该有医院感染监测指标体系。 2.应该定期对监测结果进行总结、分析、反馈，对存在问题进行整改。 3.监测数据客观真实能追踪。
第十五期答案：1对，2对，3对。
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发表于 2019-3-26 08:52
发表于 2019-3-26 09:04
