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过氧化氢蒸汽环境消毒：一种对抗MDRO的新方法
原创： 符文娟 SIFIC感染循证资讯
过氧化氢技术是目前环境表面消毒的新技术。通过蒸发作用后产生的高温过氧化氢蒸汽（Hydrogen peroxide vapor ，HPV）在被消毒物品表面达到微冷凝状态，进而释放自由基，从而达到杀灭微生物的目的。目前已经越来越多的应用于医院内的环境消毒，特别是多重耐药菌污染的环境表面。
本研究评估了利用HPV进行房间消毒对环境和临床的影响。
检索：周密
翻译：符文娟
审核编写：廖丹
评估使用过氧化氢蒸汽（HPV）消毒环境是否降低患者感染多重耐药菌的风险
研究者在约翰霍普金斯医院的6个高危病房进行了30个月的前瞻性队列干预研究。收集干预前12个月（2007年1月至2007年12月）和干预后18个月（2008年1月至2009年6月）的数据。
共6个病区参与研究。
干预期间，对2个ICU（全部为单间）和1个手术ICU（部分为双人间）实施常规清洁消毒后再辅以HPV。在其他3个“标准清洁”病区继续进行标准清洁消毒流程。
研究期间无其他清洁方式干预。
环境采样
在干预前的最后3个月和干预后的前6个月，对所有研究单位进行每月抽样。对标准环境物表和设备进行取样。采样后使用标准微生物学方法进行培养和鉴定，然后将结果反馈至工作人员。
感染的定义
通过分析电子病历获得与MDRO相关患者的数据。所有无MDRO病史的患者住院时间超过48小时即认为存在感染MDRO的风险，并纳入分析。
感染定义为既往无某MDRO感染患者入院≥48小时后鉴定出该病原体。
研究期间被纳入6个评估单元的每一位患者会被分配到3个队列之一，不考虑研究单元或阶段：
（1）MDRO标准组：前一位入住者为MDRO，并使用标准方法进行房间的清洁和消毒。
（2）MDRO-HPV组：前一位入住者为MDRO患者，使用标准方法对房间进行清洁和消毒后并辅以HPV；
（3）非MDRO标准组：前一位患者无MDRO，使用标准方法对房间进行清洁和消毒。
标准清洁消毒法：每天以及患者出院后使用浸有季铵盐消毒剂的对病房进行清洁消毒，含过氧化氢的消毒剂对艰难梭菌感染者住过的房间进行消毒。
HPV消毒
干预前：清空外科ICU病房以及公共区域，整体实施HPV。另两个HPV单元的每个房间都单独使用HPV进行了消毒，在患者出院后干预开始前。
干预期间：在3个HPV病区，如果患者已知被MDRO定植或感染，在该患者出院后，尽可能在下一位患者入住之前对房间实施HPV。来自其他病房的设备或者多名患者共享的设备在消毒过程中通常都放置在房间内。该过程由专人进行，大约需要1.5-3小时。每个运行周期均使用生物指示剂进行验证，在HPV暴露后根据制造商的说明进行培养。HPV消毒的服务时间为周一至周五上午8点至晚上8点。
结果
在6350名符合研究条件的住院患者中，1364名入住曾经住有MDRO患者的病房，4986名入住非MDRO患者住过的病房。
患者入住实施HPV消毒后的房间，感染MDRO的可能性降低64%（发病率比[IRR], 0.36; 95% 置信区间[CI],0.19-0.70；P＜0.001），感染VRE的可能性降低80%（IRR，0.20；95%CI，0.08-0.52；P＜0.001）。感染艰难梭菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和多重耐药革兰阴性杆菌的风险均有降低，但不显著。在实施HPV的病区，被MDROs污染的房间比例显著降低（相对风险，0.65，P=0.03），但不适用于非HPV房间。
1、后入住者MDRO感染的影响
在整个评估过程中，497/6350（7.8%）名无MDRO病史的入住者至少感染一次MDRO；333/6936（4.8%）感染VRE、121/7514（1.6%）感染MRSA、130/7928（1.6%）感染艰难梭菌、111/8117（1.4%）感染MDR-GNR。
3组患者的人口统计学数据类似。在调整了可能的混杂因素前后，与MDRO标准组相比，MDRO-HPV组患者感染MDRO的风险显著降低（调整后IRR，0.36；95%CI，0.19-0.70）。
MDRO感染的显著减少主要是由于VRE感染率的降低，在调整了可能的混杂因素前后，MDRO-HPV组的VRE感染率降低了大约5倍（调整后IRR，0.20；95%CI，0.08-0.52）。
与MDRO标准组相比，MDRO-HPV组的MRSA、MDR-GNR和艰难梭菌感染风险更低，虽然没有统计学差异。MDRO标准组与MDRO-HPV组相比，只有VRE存在显著差异（IRR，0.19；95%CI，0.05-0.53；P＜0.001）。与HPV消毒相关的感染率降低在每个单元相对独立。HPV和非HPV单元在干预前后研究对比，MDRO标准组和非MDRO标准组的感染率无显著差异。
2、环境调查结果
1039个房间中有218间被≥1种MDRO污染。
在干预期间，HPV单元被MDRO污染的房间总体比例显著减少，但不包括非HPV单元（相对风险[RR]，0.65；P=0.03）。在干预阶段，房间被多种MDRO污染（RR，0.16；P＜0.01），培养出的MDRO与入住者已知的MDRO不同（RR，0.37；P=0.01），以及从空房间培养出MDRO（RR，0.31；P=0.05）的频率在HPV单元较低。
3、HPV消毒
使用HPV进行消毒的房间，62.1%、38.4%、19.1%和10.5%曾分别安置过VRE、MRSA、MDR-GNR和艰难梭菌患者。使用HPV消毒和未使用HPV两者之间在MDRO类型上无明显差别。
结论
与标准清洁手段相比，HPV消毒减少了环境污染和感染MDROs的风险。
讨论
环境污染在医疗保健获得性病原体传播中的重要性日益被认识。然而防止传播的最佳干预措施仍存在争议，因为相关临床结果的数据有限。我们发现HPV消毒能减少环境污染，尤其是被多种MDROs污染的房间，这些MDRO可能在以前住过患者的房间或者是空房间中存活下来。
最重要的是，我们发现HPV作为标准环境清洁消毒程序的辅助手段，在繁忙高风险的单元，降低了64%患者感染MDROs的风险。VRE是一种已知的环境偏好菌，流行于医疗机构，是环境中最常分离到的菌株，也最容易感染。医疗机构使用了HPV消毒环境后，VRE多重耐药菌感染显著减少。两组之间数据对比表明，在18个月内，3个实施HPV的单元阻断了28例多重耐药菌的传播。
最近有研究表明，如果病房之前入住患者感染或定植MDRO，将会增加随后入住患者感染MDRO的风险，证明受污染的物表有助于MDRO传播。本文扩展了早期的研究，通过HPV对环境进行有效消毒，可降低前位入住患者所带来的感染风险。
本研究有个令人惊讶的发现，即使以前入住患者不确定是否有MDRO定植，HPV仍有保护作用（即，MDRO-HPV组的感染率低于非MDRO标准组）。尚不清楚这是否是由于不明来源的MDRO携带者，之前入住患者的残留污染或医务人员手污染。其中关联需要进一步的研究来探索。
实施HPV后，MRSA、MDR-GNR和艰难梭菌的感染均有减少。MDRO感染率相对较低归因于加强对感染防控策略的关注，包括加强对环境的清洁和消毒。因此，应该有更详尽的研究HPV消毒是否能降低MRSA、艰难梭菌和MDR-GNR感染或定植患者给新入住患者所带来的风险。研究这些病原体感染率较高的流行环境或暴发环境，有助于研究HPV对除VRE以外的病原体的影响。
常规使用HPV面临几个实际挑战，包括净化期间需要空出区域，需要密封通风口和门。重要的是HPV不会影响员工的日常工作。没有安全、设备或持续的材料兼容性问题报告。
本研究有几个局限性
首先，这是一项单机构研究，因此研究结果可能无法推广到其他有不同MDRO概况或感染率较低的机构。
第二，房间和单位都没有随机分配干预，这可能引起偏差。
第三，和许多感染预防研究一样，研究期间会同时进行多种感染预防措施。特别是洗必泰患者每日擦浴这项干预措施，在一些非HPV单位进行了推广。我们试图从分析中删除接受洗必泰擦浴的患者来控制干预，但可能使结果偏向无效，我们不能完全消除所有的影响。
第四，虽然我们的分析试图调整VRE和MRSA监测培养的依从性，但在研究期间所有单位的依从性都有变化和提高，可能影响感染率。
第五，我们的环境采样法没有量化污染程度，但使用浓缩肉汤提高方法的灵敏度。最后，考虑到一些房间被“遗漏”（即：已知之前入住患者携带MDRO，但房间没有消毒），而且感染率低（特别是除VRE之外的MDRO），要监测发病率变化是比较困难的。在感染率较低的情况下，需要进行更大的多中心试验以显示其重要影响。
综上所述，如果病房之前入住患者感染或定植MDRO，作为标准清洁和消毒辅助手段的HPV净化降低了后入住高风险患者感染MDRO的风险。
上述结果表明，对MDRO患者所住房间应考虑HPV净化。鉴于革兰氏阴性病原体耐药问题日益增多、其他多重耐药菌的持续影响以及患者易感性的增加，对环境进行最佳清洁和消毒的策略至关重要。本研究结果是少数不仅评估环境污染，而且评估患者结果的研究之一，表明除了全面的感染预防流程，还应在高风险环境中实施HPV以最大限度保障患者安全。
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发表于 2019-3-20 20:45
