抗生素合理应用需注意的问题

星火

在临床治疗学的历史上，抗生素的诞生，曾创造过一个辉煌的时代。但随着细菌的变异，耐药菌株形成，抗菌效力下降，加之抗生素滥用的问题多年来不但没有解决，反而日趋严重，耐药菌株越来越多，已构成了对人类健康的严重威胁，并引起了全世界医药界的关注。合理使用抗生素已经到了刻不容缓的地步。
一、患者应注意的问题
1.应用抗生素必须在医生的指导下进行，按医嘱，按规定的剂量和疗程使用，不可感到症状好转就擅自停用，也不可任意延长疗程，更不可以自做主张更改用药次数，由于某些药店将抗生素作为非处方药出售，患者切记自行购买和使用。
2.不要把抗生素当作“退烧药”一有头疼发热或皮肉伤就自行服用抗生素，抗生素不是万能药。
3.抗生素种类较多，每一种抗生素针对不同的细菌感染，并不是越贵越好，越新越好，也不是进口药比国产药好。事实上，药品只要用得当就是好药。
4.一些特殊情况者，如湿热患者，与流脑、结核病患者密切接触者，可在医生指导下使用相应的抗生素予以预防。另外，应尽量避免直接在皮肤和黏膜使用青霉素、头孢菌素等，以免发生过敏与诱导耐药菌的产生。
二、 医生及医院应注意的问题
1.合理使用抗生素。抗生素的应用应严格掌握适应证，必须以临床诊断、细菌学诊断、药物过敏试验作为选用抗生素的依据。严格控制预防性用药、局部用药、联合用药和非细菌感染的用药。临床上主要用于细菌引起的感染疾病，如扁桃体炎、支气管炎、肺炎、肾盂肾炎、皮肤疮疥等，而不用于各种病毒性感染，真菌感染，如感冒、疱疹癣等。除非感染严重，否则不宜联合使用多种抗生素。因为每种抗生素的适应证不同，联合用药不当，轻则达不到理想疗效，重则使药物副作用增大，危及健康。
2.严格消毒隔离。防止耐药菌保存在环境中，或直接将耐药性转移给敏感菌，遏制耐药菌在医院内和社会上传递扩散。
3.建立细菌耐药性监测网。定期公布准确的监测资料，供临床用药参考。由于目前国际间的经济和社会交往日趋频繁，细菌的耐药株可在医院、地区乃至国家间传播，所以还必须通过国际的协作来对付耐药性的问题。世界卫生组织已建立了一个全球性的监测网络，将世界各地每年监测的耐药数据储存在计算机网络中，向协作成员国的卫生工作者提供最新的耐药信息，以便加强监测工作和采取必要的控制行动。  http://www.bashan2008.cn/bbs.php

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抗生素滥用



细菌感染曾是人类第一死因，在经历了漫长的黑夜之后，抗生素的发明带给了人类带来了光明的火种。1928年的一次医学实验中，一个葡萄球菌培养基受到了一种霉的污染。试验者弗莱明注意到，霉周围的细菌消失了。他断定这种霉生产了某种抑制葡萄球菌生长的物质，并将这种物质命名为青霉素。在他的启发下，英国医学家弗洛里和钱恩提纯了青霉素，先后给实验室动物和病人试用，证明青霉素对细菌感染有惊人疗效。三人因此获得了1945年的诺贝尔生理学或医学奖。青霉素是人类历史上第一种抗生素，在第二次世界大战中挽救了无数战争伤员，揭开了抗生素家族救苦救难的开端，人类平均寿命因此增加10岁。医学史上，很多细菌感染曾是无药可治的绝症，造成了难以计数的人类死亡。到1980年代，随着品种众多、价格低廉的抗生素广泛随意地使用在医学和其他领域，医学界人士乐观地认为，抗生素已经彻底解决了细菌感染的问题。从人类历史上第一种抗生素——青霉素，发明到今日，不过70多年的时间，然而这希望的火种正日益暗淡着。并非危言耸听，如果不解决抗生素滥用的问题，等待人类的将是下一次黑暗。



什么是抗生素滥用？凡是超时、超量、不对症使用或未严格规范使用抗生素，都属于抗生素滥用。抗生素的普遍使用使越来越多的细菌产生了耐药性，医生们发现，原来有特效的抗生素对耐药菌的作用越来越小。每一种抗生素投入使用，没有被杀灭的细菌会迅速产生对这一抗生素的抗体，成为耐药菌。如绿脓杆菌可以改变细胞膜的通透性，阻止青霉素类药物的进入；结核杆菌通过改变体内蛋白质结构阻止抗生素与其结合；更有甚者，有的革兰氏阴性菌可以主动出击，用水解酶水解掉青霉素和头孢菌素类药物。这种耐药性既能横向被其他细菌所获得，也能纵向遗传给后代。



从细菌的耐药发展史可以看出，在某种新的抗生素出现以后，就有一批耐药菌株出现。医学工作者开发一种新的抗生素一般需要10年左右的时间，而一代耐药菌的产生只要2年的时间，抗生素的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。于是医生一边加大用药剂量，研究者一边研究新药。更先进的抗生素不断发明，细菌的耐药性同时飞快增强，一场抗生素和细菌耐药性的赛跑始终在进行着。



这场赛跑的胜者是谁，现在难以预料，但现在的情况并不乐观。在被称为抗生素“黄金时代”的五六十年代，全世界每年死于感染性疾病的人数约为700万，而这一数字到了1999年上升到2000万。美国1982至1992年间死于传染性疾病的人数上升了40%，死于败血症的人数上升了89%。造成病死率升高的主要原因是耐药菌带来的用药困难。临床上很多这样的现象：由于耐药菌引起感染，抗生素无法控制，最终导致病人死亡。



耐药菌的发展速度令人触目惊心。20年代，医院感染的主要病原菌是链球菌。而到了90年代，产生了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、肠球菌，耐青霉素的肺炎链球菌、真菌等多种耐药菌。大量耐药菌的产生，使难治性感染越来越多，导致病菌感染的机会越来越多，治疗感染性疾病的费用越来越高。如耐青霉素的肺炎链球菌，过去对青霉素、红霉素、磺胺等药品都很敏感，现在几乎“刀枪不入”。绿脓杆菌对氨苄西林、阿莫西林、西力欣等8种抗生素的耐药性达100%，肺炎克雷伯氏菌对西力欣、复达欣等16种高档抗生素的耐药性高达52%-100%。



目前从全世界的范围内，政府都在严禁抗生素的滥用。因为滥用带来的可怕后果是：有朝一日病菌耐药性“进化”速度超过抗生素的研制速度，我们又将回到抗生素诞生前的黑暗岁月。



医学界流行一句话说，在美国买枪很容易，但买抗生素却很难。而中国正好相反。从长远看，抗生素滥用的危害比枪支的危害大。世界军医会议召开期间，美国陆军卫生部长对我国的一位博士说，美国对抗菌药物控制很严格，定期考核医生的抗菌药知识，不及格者将停止其处方权。听说第三代头孢在中国谁都可以买，到处可以开，是这样吗？在美国这是不可能的。



事实确实如此。目前，中国的门诊感冒患者约有75%应用抗生素，外科手术则高达95%。世界卫生组织调查显示，中国住院患者抗生素药物使用率高达80%，其中使用广谱抗生素和联合使用两种以上抗生素的占58%，远远高于30%的国际水平。



复旦大学附属儿科医院的统计数据显示，该院每年销售收入排序前3位的药物均为抗生素。2001年，15种最畅销的药物中抗生素药品就占了11种。此外，静脉注射已经成了滥用抗生素的新途径。每天1000个呼吸道感染的门诊患者里，有将近2／3会接受静脉注射治疗。儿科医院静脉应用抗生素呈现出逐年增多的趋势：1996年注射用抗生素消耗金额占全部抗生素消耗金额的比例为46.7%，而2001年上升到53.6%。



据统计，仅超前使用第三代头孢菌素，全国一年就多花费7亿多元。滥用抗生素的直接恶果就是耐药性的日渐严重。以中国细菌耐药性最为严重的地区之一上海为例，上海人群感染的金黄色葡萄球菌中，80%已经产生了对青霉素G的耐药性。一些药品的有效率已经跌到了20%。在一些地方，预防结核病的卡介苗的有效率只有30%。



以对甲氧西林耐药的葡萄球菌(MRSA)为例，80年代初，95%有效，没过5年，1985年，有效率一下子下降了20%，到1996年，72%无效，现在基本没用。20年前抗菌药环丙沙星开始在临床上应用，当时被证明是副作用小、治疗效果好的药品，而现在环丙沙星几乎对60%以上的病人失去了作用。某些时候，除万古霉素外，这些葡萄球菌已经无药可治。但是在1992年，美国首次发现了可对万古霉素产生耐药性的MRSA，医生几乎无药可用。



抗生素专家张永信教授说，“我越来越心虚，因为我们武器库里的武器已经越来越少。”他忧心忡忡：因为旷日持久的滥用，曾经是治疗细菌感染“灵丹妙药”的抗生素，越来越多地失效，这意味也许不久的将来，罹患细菌感染的中国人，将面临无药可用的境地。



目前，在全国各大中小城市以及乡村，密布着各等规模的“药店”、“药房”、“大药房”，和小食杂店一样的多，到处都能看得到。药房里面出售的通常有“保健品”、“保健食品”、“保健药品”等等，这些都是非处方用药。这些药品在药店里出售极大的方便了人民群众的生活。而抗生素属于处方用药，它的出售应该是受到很大的限制的，不是说谁都能到药店里买得到的，国家对于这类药品是有着严格的要求的，没有医生的处方，药店是绝对不可以卖给顾客的。



但是，事实上不尽如此，虽然任何一家药店或者大药房都非常醒目的写着“RP”凭医生处方购买等字样，但这只是一纸空文。实际上，不用凭医生的处方,任何人到任何一家药店都能够买到抗生素（包括任何针剂）等处方用药。甚至，有很多的药店或者大药房还配有护士，就在药房里面直接的为买药者进行静脉注射。这些人根本不懂得药物的性能原理及使用适应症；禁忌症；使用的疗程等；不懂得发生输液反映或者过敏反应的处理与抢救，使得在药房里打针致死人命案时有发生。



有一组数字，或许能说明问题：每年有20万中国人死于药物不良反应，其中，因抗生素滥用造成的死亡要占到40%。中国三分之一的残疾人属于听力残疾，而60%到80%的致聋原因与使用抗生素有关。



不管怎么样，打针致死致残的毕竟是少数，更多数的情况是患者在不知不觉中产生了可怕的抗药性。感冒了到药店买点抗生素或者液体，用电话叫来一位护士，花上几元钱手工费，就在药房或者居民的家中进行输液、治病。病情刚刚好了一点就停药了，这样久而久之，在人的体内就逐渐的产生了耐药性！全民都这样来当医生，用不了几年，用过药的这些人就是耐药一族了！我国研制生产一种新的抗菌素，得需要10年的时间，而人类若是乱用抗菌素只需要1-2年就可以产生耐药性。



　由于我们国家现在的法律不健全；国民对抗生素的使用也没有正确的认识，再加上执法队伍监管不力，有关的法律滞后，最终放纵了抗生素使用的泛滥。然而抗生素的滥用，决不仅仅是一个个人的力量就能解决的问题。比如有人说：自己和家人都尽量避免使用抗生素，因此耐药菌不会在自己身上形成。然而，事实远比这种一厢情愿的想法残酷。时至今日，中国人几乎生活在一个无处不有抗生素、因此无处不有耐药菌的环境中。“洁身自好”并不能保证自己不成为抗生素滥用的受害者。



根据2001年的数据，世界抗生素市场的平均年增长率为8%左右，而1998年全球抗感染药物市场总销售额达400亿美元，抗生素达到260亿美元。美国是世界上最大的抗生素市场，抗生素市场的年销售额达100亿美元；日本则占世界抗生素市场的35%，其中头孢类占日本市场的34%。在中国医药市场中，抗感染药物已经连续多年位居销售额第一位，年销售额为200多亿元人民币，占全国药品销售额的30%，全国数千家国家药品生产企业中，有1000多家生产各类抗生素，市场竞争异常激烈。



如此之多的抗生素被生产出来，并不都是用在了人类身上。动物都与人一起使用起抗生素，因为使用抗生素可以使它们生长更快，生产产品更多，获利更多。近年来，发达国家意识到在动物饲料中添加抗生素的危害性，从1996年开始，立法禁止在动物饲料中使用抗生素。但欧盟的科学家披露，即使如此，美国生产的抗生素还是约有70%用来饲养动物。我国每年生产的700吨喹诺酮，仅这一种抗生素就有一半用于养殖业。这导致中国地区大肠杆菌对喹诺酮的耐药性已达到60%。



在农业中使用的抗生素种类已经囊括了人类自身使用的全部抗生素的种类。饲养动物使用抗生素，可以导致耐药菌株的出现。这些耐药菌又通过食物或动物与人的接触，传播给了人。美国伊利诺伊大学的科学家发现，土壤和农田地下水中的细菌从来自猪的肠道菌那里获得了耐受四环素的耐药基因。耐药基因长期存在于土壤和水生细菌中，而且可能传播到那些毒性很强的细菌身上。如果人饮用这样的水，毒性很强的耐药细菌也会传播给人。而人类消费排泄的废物污染环境和食物链，自然环境中的细菌接触到各种各样的大量抗生素，由此产生了耐药性，导致抗生素的耐药基得以蔓延：细菌耐药性扩散的链条由此形成。



我们吃的粮食、蔬菜、肉类、乳品乃至医院的空气中，都因为抗生素的滥用，充满了抗生素和耐药菌。这些耐药菌通过饮食、呼吸进入了我们的身体。人类本身成了一个耐药菌库。一旦发生细菌感染，即使从来没有使用过抗生素药物的人，同样可能面临抗生素治疗束手无策的局面。

星火

转自中国临床药学网
   
        
     近日，由美国感染病学会（IDSA）、美国卫生系统药师学会（ASHP）和感染病学药师学会（SIDP）的联合专家组共同制订了《万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南》，刊登于《临床感染性疾病》[Clin Infect Dis 2009，49（3）：325]杂志。该指南系根据万古霉素给药剂量、药物浓度监测（TDM）、患者预后的循证医学证据和专家组关于其药动学、药效学和安全性的意见制订，仅适用于成人患者。     
    美国：多个学会联合推出新指南     
        一.用药剂量     
        万古霉素初始剂量应根据患者实际体重计算（15~20 mg/kg，1次/8~12小时），包括肥胖患者。然后根据实际血药浓度调整剂量，以获得目标治疗浓度。与间断给药方案相比，持续输注并不能有效改善患者预后。（证据等级Ⅱ，推荐强度 A）      
        二.峰浓度与谷浓度     
        检测万古霉素谷浓度是监测其用药有效性最精确和最实用的方法。万古霉素血药谷浓度应在第4次给药之前，即血药浓度达稳态时进行检测。（证据等级Ⅱ，推荐强度B）     
        避免发生耐药     
        研究表明，金黄色葡萄球菌（简称：金葡菌）暴露于万古霉素谷浓度＜10 mg/L时可产生具有万古霉素中介金葡菌（VISA）样特点的菌株，因此推荐其血药谷浓度应保持在＞10 mg/L，以避免发生耐药。（证据等级Ⅲ，推荐强度B）     
        三.血药谷浓度与剂量调整     
        为了提高药物的组织渗透能力，以增加达到最佳血药浓度的可能，并改善复杂性感染（如菌血症、心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、医院获得性金葡菌肺炎）的临床预后，推荐万古霉素血药谷浓度应维持在15~20 mg/L。如果最低抑菌浓度（MIC）＜1 mg/L，万古霉素谷浓度在该范围内，绝大多数患者可达到曲线下面积与最小抑菌浓度比值（AUC/MIC）＞400。（证据等级Ⅲ，推荐强度B）     
        对于重症感染者，为了快速达到AUC/MIC＞400，可考虑予以25~30 mg/kg的负荷剂量。（证据等级Ⅲ，推荐强度B）     
        对于肾功能正常（肌酐清除率为70~100 ml/min）者，当万古霉素MIC≥2 mg/L时，常规剂量不能达到AUC/MIC＞400，则应考虑替代治疗。对于大部分肾功能正常者，当MIC＜1 mg/L时，万古霉素剂量为15~20 mg/kg，1次/8~12小时，可达到建议的谷浓度。应当注意的是，目前所用的剂量调整对照表并非为达到这些目标终点设计，因此推荐个体化的剂量调整并验证是否达到目标血药浓度。当每次剂量超过1 g（例如1.5 g和2 g）时，输注时间应延长至1.5~2个小时。（证据等级Ⅲ，推荐强度B）     
        四.药物毒性     
        有关万古霉素毒性和血药浓度之间存在直接因果关系的资料有限、混杂因素多，甚至现有资料相互矛盾，肾毒性的定义不一致，难以判定用万古霉素和发生肾功能变化事件的先后次序。如果患者应用万古霉素数日后，有多次（至少连续2~3次）明确的血清肌酐值升高（与基线值相比增高0.5 mg/dl或＞50%，以幅度大者为准），且没有其他解释原因，则可认定为万古霉素肾毒性。（证据等级Ⅱ，推荐强度B）     
        监测血药浓度以减少中毒     
        现有证据不支持监测万古霉素峰浓度以减少肾毒性的发生。（证据等级Ⅰ，推荐强度A）     
        通过监测万古霉素的谷浓度以减少肾毒性，特别适用于接受大剂量治疗以持续维持谷浓度在15~20 mg/L或具有发生肾毒性危险的患者，例如同时应用有肾毒性药物者。（证据等级Ⅲ，推荐强度B）     
        对于肾功能不稳定（肾功能恶化或显著改善）的患者和接受长期治疗（＞3~5天）的患者，推荐监测血药浓度。（证据等级Ⅱ，推荐强度B）     
        所有接受万古霉素长期治疗的患者，在接受第4次给药之前，应至少监测1次稳态血药谷浓度。对于短期治疗（＜5天）或低强度治疗（目标谷浓度＜15 mg/L）的患者，不推荐频繁监测，即在第4次给药前监测谷浓度多于1次。（证据等级Ⅱ，推荐强度B）     
        支持万古霉素谷浓度持续维持在15~20 mg/L的安全性资料有限。若要达到该目标浓度，对血液动力学稳定的患者推荐每周监测1次谷浓度。对于血液动力学不稳定者，应增加监测谷浓度次数（部分患者应每天监测），以预防出现药物毒性。精确的监测频率通常根据临床情况确定。（证据等级Ⅲ，推荐强度B）     比较万古霉素连续给药和间断给药所致毒性的资料, 结果相互矛盾，因此不做推荐。不推荐监测万古霉素血药浓度以预防耳毒性，因为万古霉素单药治疗时该毒性罕见，且和万古霉素血药浓度无相关性。当应用其他耳毒性药物时，如氨基糖苷类抗生素时，监测该类药物浓度尤为重要。（证据等级Ⅲ，推荐强度B）     
        
                                            （黎萌摘译 李光辉审校）

yld杨梅红了

2# zhangfh
      由于我们国家现在的法律不健全；国民对抗生素的使用也没有正确的认识，再加上执法队伍监管不力，有关的法律滞后，最终放纵了抗生素使用的泛滥。然而抗生素的滥用，决不仅仅是一个个人的力量就能解决的问题。比如有人说：自己和家人都尽量避免使用抗生素，因此耐药菌不会在自己身上形成。然而，事实远比这种一厢情愿的想法残酷。时至今日，中国人几乎生活在一个无处不有抗生素、因此无处不有耐药菌的环境中。“洁身自好”并不能保证自己不成为抗生素滥用的受害者。
    滥用抗菌素的后果如此严重，我们国家应该抓紧时间健全法律，加强主管执法队伍的监管力度，控制抗菌素药物的滥用，否则到时就来不及了，俺深感担忧。:( :( :(