感染科9大易错病例：总有一些提示让你瞬间清醒

米娅

来自：感染时间
1. 恙虫病
我在实习的时候，有一次跟一位普外科副主任医师出门诊，那天上午快要下班时来了一位中年妇女，说右侧乳房下面「发炎」了，还反复发烧了 2 天，在镇医院吃了消炎药没有好转，那位带教老师看了一下，发现乳房下缘褶皱处一个小丘疹及针头样大小的破溃口黑点而已，无明显疼痛，乳房没有包块及周围没有溃疡红肿等表现，就随便开了一些消炎药便准备放她走了。
我想了一下：患者那么一个小丘疹所致的炎症也不至于引起反复的发热吧，会不会有传染病？记得以前老师给我们上传染病学时曾经说过「对于不明原因的发热要想到传染病的可能」，于是我仔细问了那人的职业，说是附近公园的园林维护工，最近常于草丛中从事劳动，发热较厉害达 39 度左右。
我顺便查了一下右侧腋窝淋巴结发现其肿大，便怀疑恙虫病，予查外斐反应居然是阳性并赶紧收住院了。如果随便把她放走不知到会是什么后果！
2. 疑诊肺癌
我曾遇到一个病例：女大学生，20 多岁，因咳嗽，痰中带血丝，发热于校医院拍片怀疑「肺癌」，遂转诊到我院，一看片子示右肺门增大，边缘有毛刺，很典型的中央型肺癌的影像学表现，立即做肺 CT：右肺门处团块状影，密度不均，边缘有毛刺，并有气道狭窄变形的表现，当时初步诊断为肺癌？
大家都为之婉惜，在抗炎治疗的同时，做了支气管镜欲取病理以证实，但是气管镜下完全正常，又过了几天，主治医师还是不死心，觉得那个镜检的是个年轻的大夫，他还想找个气管镜高手再作一次，这时一个老教授说，「虽然影像学极像肺癌，但是毕竟是年轻患者，已经抗炎治疗这些天了，别总一个思路了，先做个胸透再说吧」。
于是就领着患者做了胸透，一看右肺门的阴影已经基本上完全吸收，又作了个 CT 一看明显的右肺门处还有些炎症，但与上一次 CT 相比，已经明显吸收。其实做气管镜那时可能已经吸收很多了，所以位于大气道气管镜仍然发现不了。所以这次给我的体会就是：一定要克服思维定势，一定要综合分析。
我觉得作一个好医生，首先要有扎实的医学基本功，这样才能考虑周全，触类旁通，我们在作出诊断时，不能漫无目的的胡乱猜谜，不能把医院开展的检查都给患者做了，那样即使诊断出来，你也不是个好医生，一定要有针对性开展辅助检查项目。其次，必须多在临床实践，增加临床经验，使理论和实践相结合，通过理论指导实践，通过实践验证理论，扩展理论。
3. 甲状腺功能减退
一位 76 岁的老爷爷因行走不稳多年就诊于我院神经科，给与相关治疗效果不满意。解释是：年纪大，脑动脉硬化，腔隙性脑梗塞。五年前因患肺感染住我科，无意中查甲功系列——甲减，治疗很快好转。
4. 吸氧管漏气
一多年肺心病老患者，长期卧床吸氧在我科住院，平日病情相对平稳，突然一天主诉心慌气短胸闷，端坐呼吸，不能平卧，值班医生共做三次心电图均为窦性心动过速，心肌缺血，查心肌酶均正常，急查动脉血气，血氧分压较前所查明显降低为Ⅰ型呼衰，先后多次给予西地兰及速尿静推并开大吸氧流量开关均无改善。
值班医生怀疑有无肺栓塞请示上级医生做肺 CT 及肺灌注显像，上级医生指示，先查一下吸氧管有无漏气，经查吸氧管漏气的厉害，更换吸氧管后不一会患者明显好转。原来老人家大半天就一口氧气都没吸上，做医生一定要注意细节呀！
5.聽梗阻性化脓性胆囊炎
我在心内时收到一个病人，72 岁老年男性，因剑下隐痛 2 小时入急诊，既往有冠心病，一共做过 2 次冠脉造影，三支病变，左回旋和右冠，左前降分别放了三个支架（3 年前），最后一次造影是两年前，左前降有一个 90% 的狭窄没有解决。当时患者家属不同意再植入支架；既往有高血压病史糖尿病史多年，血压血糖控制不详；胆囊结石病史多年，未有过胆绞痛发作。
在急诊给予降压，降糖，扩冠等对症治疗，8 小时后症状无明显好转，查心电图，心肌酶阴性，考虑不稳定型心绞痛收入病房。入病房后查体：体温正常，血压高（具体记不清楚了），剑下仍然有疼痛，压痛弱阳性；怀疑主动脉夹层，作了胸腹增强 CT 示急性化脓性胆囊炎，周围已有大量炎症渗出。
此时患者出现体温升高，T 38.0 度，请外科会诊：建议手术治疗，但风险大（基础疾病多，心脏情况差）。与家属商量中 T 升至 39.5 度，出现肝区叩击痛弱阳性，能触到胀大的胆囊，但是 Murphy 征仍然是阴性（外科大夫查体）。后急诊手术示：梗阻性化脓性胆囊炎，胆囊已经部分坏疽。术后转重症监护室，恢复良好出院。
6.聽「咯血」
在呼吸可实习时收了一个 咯血的病人，老年女性，否认潮热盗汗咳嗽咳痰声音嘶哑发热等，咯血量每次 20 mL 左右，均在夜间睡觉时发生。病人一般情况良好。胸部 CT 未见异常。查体血压 170/90 mmhg，其余无特殊。病人有高血压，服药不规则。第 2 天主任查房后直接叫病人看口腔科，经洁牙并控制血压后未再「咯血」。想起来真是汗颜啊……
7. 脑梗补不补糖水
科室来了个脑梗病人，在开医嘱时主任给我们这帮轮转实习生讲了脑血管病患者补液应注意的问题，下面这句话我记得非常深刻：「脑血管意外病人少用糖水补液」。
当时还不清楚为什么不能用，回去查资料一看，明白了，原来脑血管意外患者大脑处于缺氧状态，糖水补进去后，脑细胞在缺氧状态下会增加糖酵解，使乳酸堆积！
8. 血钾骤变
一名患者低血钾，给予静脉持续泵入补钾，并复查监测血钾。白天查血钾还偏低 3.2mmol/L聽，结果晚上 8 点夜班复查就 6.9 mmol/L 了，仔细看了报告但没标有溶血，当时考虑患者有心律失常病史，立即给予静推葡萄糖酸钙降血钾，后来复查又低了下去：3.4 mmol/L。当时没想明白。结果第二天主任查访问：昨天抽血是从哪边抽的？
汗……原来护士抽血时，新来的护士是从泵钾的那条静脉近心端抽出来的……
9.聽感染性休克
一老年病号，肺部感染，具体体征不知道了，总之很严重，来院后查血常规，WBC 2.0×109。中性偏高，虽然觉得不对，不过我们科的数据一向很准的，就没有管了，六小时后再查，WBC 12.0×109，医生急忙了。打电话来说不准，旁边一同事听了接过电话说：你的病人感染是不是很重？
医生说：是。
同事说：刚才用了激素？
医生说：是，有休克征象。
同事拍了下桌子：这就对了，感染性休克病人，补体介导白细胞黏附于血管内皮，抽血的时候根本就抽不出来，使用激素之后白细胞被激发下来了，当然高了。你不信等几个小时再查一下，更高。
几小时后查，WBC 22.0×109。厉害，检验也有强人啊！

投稿及转载：wanghong@dxy.cn

本文整理自丁香园论坛
题图：站酷海洛
编辑：肺克不克肺

fdian12345

路过学习了，感谢老师们的分享

邻家小妹

路过学习了，谢谢老师的分享！

ynosmile

路过学习，谢谢分享给大家！               

F风清扬

感谢老师的分享，总有一些提示让人瞬间清醒。

小白天使

听君一席话，胜读十年书！！！醍醐灌顶。。。
受益了。
谢谢！！！

岁月匆匆

路过学习了，感谢老师们的分享

liu1724

感谢老师分享案例，确实让人瞬间清醒。

gao804530292

涨知识了，学无止境呀，谢谢老师

林森

感谢老师的分享，学习了

milulu94

路过学习了，谢谢老师的分享！

milulu94

路过学习了，谢谢老师的分享！

HMY941103

受益匪浅，谢谢老师无私分享！{:8_898:}

xulixiao

受益匪浅，非常感谢老师的分享

tino

这老师之前搞临床的吧，嘿嘿

lllecho

路过学习了，谢谢老师的分享！

HNPYFYWHY

路过学习了，谢谢老师的分享！

1207870593

路过学习了，受益匪浅

珊瑚礁617

常感谢楼主的分享，这是书本上学不到的知识，也是临床医师常有的定势思维方式，长知识了

珊瑚礁617

常感谢楼主的分享，这是书本上学不到的知识，也是临床医师常有的定势思维方式，长知识了