检索：林凯
翻译：费莹
校对：林凯
编者按：
那是一个动荡的夏天，5月初至8月初期间，香港地区公立医院中，经实验室确诊为流感的人数共14713人，其中450例为严重流感病例，死亡人数达到307人，总死亡人数已超过香港SARS时期。据香港卫生署报道，流感暴发主要集中于养老院（52%），而排在第二位的就是幼稚园及幼儿中心（22.8%）。
众所周知，疫苗可显著降低儿童死亡率。美国及其他许多高、中收入国家的婴儿在2月龄时才开始注射疫苗，低收入国家婴儿则于6周龄时才开始注射疫苗。但，出生后到疫苗接种的这个空白期，使得新生儿和低龄婴儿的医院感染发生率及死亡率都高于其他年龄的儿童。
那么，该如何应对这一致命的缺陷呢？下面这篇综述提出的做法可能有点超前，但也许就是未来医疗应该考虑的方向。
孕期免疫
孕期接种疫苗可显著降低孕产妇及婴儿的发病率和死亡率，被认为是疫苗研究的下一前沿方向。
怀孕是一种免疫应激状态。孕期性激素水平的变化会引起多种免疫反应的改变。雌二醇水平升高有助于Th1至Th2转移，孕酮水平升高除影响Th1-Th2平衡外，还与免疫应答减少有关。但其他某些免疫应答并未减少，甚至是增强的，表明怀孕不是一种免疫抑制状态。在某些关于灭活流感疫苗的研究中，妊娠和非妊娠女性反应相同。另一些关于乙型肝炎，流感，百日咳和黄热病的疫苗研究显示，妊娠期女性的免疫原性比非妊娠女性低。但值得注意的是，免疫原性的降低与疫苗保护性降低无直接关联。
在美国，孕期接种的疫苗包括灭活流感疫苗和破伤风－白喉－无细胞百日咳联合疫苗（Tdap）。在一些其他国家，孕妇除了接种流感疫苗、Tdap疫苗，还可接种乙型肝炎疫苗，戊型肝炎疫苗。
流感疫苗自1960年开始，在美国成为孕期推荐接种疫苗。目前，对所有怀孕女性都适用，推荐接种时间可以是任一怀孕阶段（孕早期、孕中期、孕晚期）。其他许多高、中收入国家也推荐孕期接种流感疫苗。世界卫生组织（WHO）于2012年建议，考虑启动或扩大季节性流感疫苗接种计划的国家，优先考虑孕妇人群。尽管WHO如此建议，很多低收入国家还是不能保证孕妇接种流感疫苗。
已有研究证实，流感疫苗对孕妇、婴儿均有保护作用。在南非，马里，尼泊尔和孟加拉国进行的四项随机对照研究表明，流感疫苗对婴儿的保护作用可达30％~63％。流感疫苗可降低不良出生结局（如低出生体重）。
孕期接种的百日咳疫苗，通常是Tdap联合疫苗。自2012年开始，美国和英国都建议所有怀孕女性接种百日咳疫苗，接种时间可以是任一怀孕阶段，但优先推荐孕晚期（美国为27至36周，英国为20至32周）。其他国家，如澳大利亚、新西兰、比利时、阿根廷和巴西也推荐孕期接种百日咳疫苗。多项研究表明，孕期接种百日咳疫苗效果显著，特别是对年龄较小的婴儿，预防百日咳发病的有效性可达91％到93％。孕期接种百日咳的安全性也得到了多项研究证实。但孕期接种百日咳疫苗，母体中的诱导抗体可能降低婴幼儿白喉-破伤风-百日咳（DTP）疫苗的免疫原性。接受含有全细胞百日咳（DTWP）的DTP疫苗的婴儿的免疫原性比接受含有无细胞百日咳（DTaP）的DTP疫苗的婴儿的免疫原性高。
除了流感疫苗和Tdap疫苗外，近年来针对呼吸道合胞病毒（RSV）和B组链球菌疫苗的研究已获得了较大进展。
RSV是病毒性急性下呼吸道感染的主要原因，在早产儿中发病率最高。2005年，与RSV相关的急性下呼吸道疾病造成5岁以下儿童死亡人数估计为66,000至199,000人。当前RSV疫苗研究，主要是早期和临床前期发展的疫苗，包括减毒活疫苗，全灭活疫苗，基于粒子、亚基、核酸和基因的载体疫苗。其中两种表面糖蛋白，RSV F蛋白和G蛋白被认为可以诱导中和抗体。
由于早产儿是RSV感染的高危人群，建议接种时间应能使早产儿得到足够的抗体转移。由于以往RSV疫苗接种有不良反应，使得RSV疫苗研究进展缓慢。但目前研究发现，通过母亲RSV免疫保护婴儿的主要生物学机制涉及转移母体抗体，母体免疫可避免导致婴幼儿RSV病毒增加的免疫学事件。此外，由于RSV终身暴露的风险以及RSV感染加重仅限于血清阴性者，所以对于接种疫苗的孕妇来说罹患RSV疾病的风险很小。
B组链球菌感染与胎儿、婴儿的严重不良结局相关。早发性B组链球菌感染发生在年龄小于7岁的新生儿中，其特征为败血症（无明确感染源、肺炎或脑膜炎）。迟发性B组链球菌感染发生在7至89天龄的婴儿，与早发性感染相比，脑膜炎发病率更高。此外，孕妇浸润性B型链球菌感染与死胎有关。
近几十年来，多项研究致力于开发孕期B型链球菌疫苗。在临床试验中评估的第一代疫苗含有多糖抗原，具有异种免疫原性。最近，已有临床试验对单价和三价结合疫苗候选产品进行了评估。经过一期和二期试验的三价结合疫苗含有荚膜血清型Ia，Ib和III，该疫苗具有免疫原性和安全性。血清型Ia，Ib和III涵盖了大部分美洲和欧洲婴儿感染的B型链球菌病。然而，全球引起婴儿感染的血清型还包括II型和V型。因此，还需开发更多价血清型疫苗来预防其他B型链球菌感染。
孕期接种疫苗有助于预防母体和婴幼儿多种疾病感染，但需要严格的临床评估，以防止疫苗接种增加不良出生结局或增高婴儿住院率和死亡率。 此外，美国和世界上其他国家的免疫接种制度主要针对儿童疫苗，将孕期疫苗接种纳入产前保健将是一个巨大的挑战。例如，在美国，只有50％的怀孕女性接种流感疫苗，10％的怀孕女性接种Tdap疫苗。因此，更多的循证干预措施还需要考虑疫苗提供者、患者以及临床接种等方面因素，来确保效率高、覆盖广的孕期疫苗接种。
发表于 2019-3-9 21:10
