常见疾病的多元化思考—重症肺炎

米娅

来自：CROTC
    冬季是流感多发的季节。流感并不可怕，可怕的是流感并发肺炎。流感患者并发肺炎，首先要了解并发哪类肺炎，如病毒性肺炎和细菌性肺炎，然后根据并发的肺炎类型，才能更好的进行相应的治疗。本例为流感多发季节发病的重症肺炎患者，临床高度怀疑病毒性肺炎的情况下2次甲流胶体金检测均阴性，给临床诊断带来了困惑，报道如下。
病历资料
    患者女，66岁，因“发热伴咽痛、干咳5 d，加重伴胸闷1 d”于2015-02-25入院治疗。既往患有高血压、2型糖尿病，左乳癌术后6年、5次放疗后。患者入院前5 d无明显诱因出现发热，体温最高37.3℃,伴咽痛、干咳及全身肌肉酸痛，无恶心、呕吐及腹痛。入院前3 d于外院查血常规无明显异常，行甲型流感胶体金检测阴性，予口服左氧氟沙星(利复星)及静脉阿奇霉素抗感染治疗，效果不佳。体温进行性升高，最高达38.3℃。仍有咳嗽、无痰，无明显畏寒、寒战，自觉胸闷加重1 d，来我院门诊就诊。行肺CT检查显示双肺多发斑片状阴影，考虑炎症，左侧胸腔积液。遂转急诊留观继续治疗。
    体格检查：体温37.8℃，心率106次/min，呼吸频率30次/min，血压 100/60 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。神清，精神弱，皮肤巩膜无黄染，无皮疹，球结膜无充血，咽红，无脓苔，双扁桃体不大，双肺呼吸音对称，双下肺可闻少量湿啰音，心率106次/min，各瓣膜听诊区未闻杂音，腹软，无压痛及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音3次/min，双下肢不肿。
    辅助检查：血常规：白细胞计数5.75×109/L (中性粒细胞0.73，淋巴细胞0.231)，血小板89×109/L，C反应蛋白(CRP) 97 mg/L，降钙素原(PCT) 0.26 ng/mL。血气分析：pH 7.52，PaO2 37 mmHg，PaCO2 32 mmHg (未吸氧)。甲流胶体金检测两次阴性(2月22、25日)。肺CT示双肺多发斑片影，考虑炎症，左侧胸腔积液。入院诊断：重症肺炎；Ⅰ型呼吸衰竭；高血压；2型糖尿病；左乳癌术后。
    治疗措施：因存在基础疾病、冬季发病、化验提示低氧血症、影像学新进展的多肺叶浸润，考虑重症肺炎。治疗上抗生素涵盖阴性菌、非典型病原菌和病毒，同时完善病毒DNA检测以及非典型病原菌感染的相关检查。2月25日，美罗培南1 g，每12 h 1次；莫西沙星0.4 g，每日1次；口服磷酸奥司他韦胶囊75 mg，每日2次及甲强龙40 mg，每日1次。5月27日流感H1N1检测回报阳性，将治疗调整为口服泼尼松10 mg，每日1次。5月29日呼吸病毒回报抗单纯疱疹病毒IgM及肺炎衣原体IgM阳性，停用美罗培南，继续莫西沙星联合磷酸奥司他韦治疗。3月2日：痰涂片可见较多真菌孢子及菌丝，加用口服氟康唑0.2 g，每日1次。患者影像学变化见图1，可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶。血常规变化见图2，可见白细胞不高，大致在正常范围
图2 重症肺炎患者血常规变化情况
    讨论
    流感患者并发肺炎，首先要了解并发哪类肺炎，如病毒性肺炎和细菌性肺炎，然后在根据并发的肺炎类型，进行相应的防治措施。如果是第一个像是病毒性的肺炎，那一定要针对病毒进行一个及早的抗病毒的治疗。对于抵抗力下降造成的肺炎，应在疾病后期注意观察，如果在疾病后期出现了黄脓痰、高热，则应该给予抗细菌的药物治疗。但有时候两者很难鉴别。本例患者做了2次胶体金试验都是阴性，不支持病毒性肺炎的诊断，但是根据流行季和发病特点以及影像学表现，最终确诊病毒性肺炎。因此提醒临床医生，当临床怀疑病毒性肺炎时，需要采用核酸检测进一步明确诊断。
1.如何正确看待胶体金检测　甲型流感胶体金检测是在目视下，将拭子插入出现分泌物的鼻孔中，轻轻旋转拭子，直至鼻甲骨处碰到阻碍(插入鼻孔中不足2.54 cm)，沿着鼻腔壁旋转拭子3次，然后尽快将样本送检处理，如暂不处理，将拭子放入干燥、无菌的密封塑料管保存，不超过48 h。甲流胶体金检测的敏感度为81.7%，特异度可达到98.5%。
2.病毒性肺炎的认知与药物选择　病毒性肺炎影像特点：病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎，可以形成典型的毛细支气管炎，感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎。病理基础是肺泡炎或细支气管周围炎。可见于流感病毒、腺病毒、合胞病毒、巨细胞病毒及麻疹病毒引起的肺炎。病灶多分布在两肺下野中内带，病灶多为6~8 mm或更小，肺泡腔内无明显炎性渗出物或仅有少量浆液渗出。但仅从影像表现来看，有时与细菌性肺炎难以区分，病毒感染也会有约49%出现肺泡浸润，甚至更高；细菌感染时也会有少数(8%)仅表现间质性病变。
病毒性肺炎治疗:通常呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒应用利巴韦林，阿昔洛韦常用于疱疹病毒、水痘病毒的治疗，更昔洛韦对巨细胞病毒的治疗更有效，甲乙型流感病毒的感染常用奥司他韦治疗，金刚烷胺常用于流感病毒的治疗，阿糖腺苷对疱疹病毒、水痘病毒治疗效果更好。
3.糖皮质激素使用的适应证与时机　对于糖皮质激素的使用目前尚未达成共识，其利弊众说纷纭。往往根据患者临床表现以及医生个人经验决定是否使用糖皮质激素，以及使用的时机、剂量和疗程。本例患者由于考虑重症流感病毒肺炎，还是应用了激素治疗。综合治疗后临床症状明显改善，影像学也有明显好转。
专家点评
    该例从发病季节、临床表现、实验室检查和影像特点来看，符合典型的流感病毒肺炎。尽管甲流胶体金检测阴性，最后还是通过流感病毒核酸检测而明确诊断。当临床上考虑流感病毒肺炎时，口咽或鼻咽或合格下呼吸道标本中流感病毒快速抗原检测阳性（例如胶体金法或直接免疫荧光法），并有相关流行病学史支持，可以作为病原学确定诊断依据。但这种检查作为初筛方法，敏感度低于核酸检测方法，如临床疑诊病毒性肺炎时，需要采用核酸检测进一步确认。该例后来还发现单纯疱疹病毒IgM和肺炎衣原体IgM阳性，但其诊断意义不大。
     临床上需要鉴别的除了常见的细菌性肺炎外，还应包括重症肺炎支原体肺炎、军团菌肺炎。
     对于怀疑流感病毒感染引起的社区获得性肺炎，应积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗，不必等待流感病原检查结果，即使发病时间超过48 h也推荐应用。对于出现低氧血症患者，给予氧疗，重症患者予以机械通气支持疗法。关于糖皮质激素的使用，对于合并感染性休克的肺炎患者，可降低病死率，推荐琥珀酸氢化可的松200 mg/d，感染性休克纠正后应及时停药，用药一般不超过7 d。对于不合并感染性休克的重症肺炎患者，糖皮质激素的益处并不确定，不推荐常规使用。但目前临床上对于重症流感病毒肺炎，使用糖皮质激素的不在少数，医生多根据经验判断是否使用。

jcyyhlb

学习了，谢谢的资料分享。

川页

冬季是流感多发的季节。流感并不可怕，可怕的是流感并发肺炎。

快乐人生邮箱

谢谢老师的分享，长知识了！

yanghongmei

感谢老师的分享，尽管我是护理专业对诊疗不太熟悉，但也和受益。

jerkran

nice，学习了，分享了

ynosmile

路过学习，谢谢分享给大家1