WHO更新指南--重症H1N1感染者识别与抗病毒治疗

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8月21日，WHO国际专家组复习了现有的抗病毒药物疗效和安全性研究后，对在甲型H1N1流感大流行时期，如何使用抗病毒药物以预防重症和死亡病例出现、降低住院需求、缩短住院时间达成共识，并以指南形式公布，现与读者分享相关内容。

     指南精要
    目前，H1N1大流行毒株仍对两种神经氨酸酶抑制剂(奥司他韦和扎那米韦)敏感，而对M2离子通道阻滞剂耐药。全球大多数患者仍表现为典型流感症状，并且即使不用任何药物治疗，也在1周内痊愈。
    对于既往健康、无并发症的患者，无需给予抗病毒药物治疗。就个体而言，初始治疗决策基于临床病情评估及患者所在社区的病毒流行情况。在H1N1广泛流行社区，医师接诊流感样症状患者时应推定其为甲型H1N1感染者，不应等待病原学确诊后才开始相应治疗。

    重症病例：紧急施治，刻不容缓
    证据表明，在正确使用前提下，奥司他韦可显著降低肺炎（流感大流行和季节性流感患者主要死亡原因）风险和住院需求。
    对初始表现为重症、或病情开始恶化的患者，推荐尽早开始奥司他韦治疗。研究表明早期、特别是出现症状后48小时内治疗与临床转归较好呈强相关。同时，对上述患者即使治疗未占到先机，仍要给予治疗。如果无奥司他韦，应给予扎那米韦。该建议适用于所有患者，包括妊娠女性和婴幼儿。
    对有基础疾病而可能出现危重症的患者，推荐在症状出现后尽早使用奥司他韦或扎那米韦治疗，无需等待实验室确诊。
    鉴于妊娠女性发展为重症的风险较高，推荐在症状出现后尽早对其开始抗病毒治疗。
    同时应注意，“存在基础疾病”并不是重症病例的可靠预测因素。目前全球约40%的重症病例发生于既往健康的儿童或成人（年龄通常在50岁以下）。这些患者中，有些突然出现病情迅速恶化，通常在症状出现后5～6天。
    临床恶化突出表现为原发性病毒性肺炎和多器官（心、肾、肝）功能衰竭。前者表现为肺组织迅速破坏，对抗生素治疗无反应。这些患者需要收住重症监护室（ICU），并需要抗病毒之外的治疗。对重症或病情恶化患者，医师应考虑增加奥司他韦使用剂量和疗程。

    儿童患者：掌握指证，谨慎用药
    为儿童处方抗病毒药物是否明智？继近期发表的两篇系统评价（详见链接内容）之后，有人对此提出疑问。
    对重症或病情恶化、或有病情转危重或出现并发症高风险的患儿，推荐立即开始抗病毒治疗。
    该建议适用于所有5岁以下儿童（该年龄段儿童病情转危重风险较高）。
    不合并其他疾病的5岁以上儿童不必使用抗病毒治疗，除非其病情持续或恶化。
   
   危险讯号：尽早识别，积极应对
    医师、患者、家庭护理者应对下述预示病情可能转危的“讯号”保持警惕。
    鉴于病情进展可能极为迅速，确诊或疑诊H1N1感染者一旦出现下述任何一项征象，应迅速寻求医疗帮助。
    1.运动或静息状态下出现气短
    2.呼吸困难
    3.紫绀
    4.血性或有色痰液
    5.胸痛
    6.精神状态改变
    7.持续3天以上的高热
    8.低血压

    儿童的危险讯号包括呼吸频快或困难、警觉性丧失、唤醒困难、玩耍欲望低下。

     
    专家解读 WHO专家组指南（下称《指南》）对我们临床工作和制定新指南都有重要参考意义。

    《指南》提出一些新的重症病例特点
    1. 临床医师通常比较注意存在高危因素的患者,但要小心的是，目前全球约40%的重症病例发生于既往健康的儿童或成人（年龄多在50岁以下），其中有些患者在症状出现后5～6天突然病情恶化，表现为原发性病毒性肺炎和多器官（心、肾、肝）功能衰竭。
    2. 《指南》总结了预示H1N1感染者病情可能转危的“讯号”。鉴于患者病情进展可能极为迅速，患者出现上述任何一项“讯号”，应迅速积极应对。
   
    《指南》中甲型H1N1患者的抗病毒治疗策略
    1. 神经氨酸酶抑制剂仍是抑制甲型H1N1流感病毒的有效药物。
    《指南》明确指出，目前甲型H1N1流感大流行毒株仍对奥司他韦、扎那米韦敏感，二者有助于预防重症和死亡病例出现、降低住院需求、缩短住院时间。对重症和有重症倾向的病例以及高危人群，应及时抗病毒治疗，改善预后。该病毒对金刚烷胺、金刚乙胺耐药，临床不考虑使用。
    2. 大多数患者表现为典型流感症状，即使不用任何药物治疗，也在1周内痊愈。
    在我国临床实践中，对部分既往健康、无并发症、病情较轻的患者，或处于恢复期的患者，未予抗病毒药物治疗，其中部分未给予任何药物，这些患者都顺利痊愈。对此专家们是认可的，但并未写入我国现行《甲型H1N1流感诊疗方案（试行版第二版）》中，其结果是临床医师这一行为没有明确的理论指导，并独自承担由此带来的后果。《指南》明确提出这一看似简单的意见，有很大实际意义。
    3. 对重症或病情恶化患者，可增加奥司他韦使用剂量和疗程。同时也需要其他积极的对症及支持治疗。
    4. 对重症或病情恶化、或有病情转危重或出现并发症高风险的所有5岁以下患儿，均应立即开始抗病毒治疗。
   
     如何制定初始治疗决策
    《指南》指出，多数患者病情轻微，不需要抗病毒治疗，少数患者病情进行性加重，需要及时抗病毒治疗。制定早期治疗决策非常重要。
    1. 对初始表现为重症、或早期病情加重患者，即使是妊娠女性和婴幼儿，也应尽早开始奥司他韦治疗。发病超过48小时未能开始抗病毒治疗的重症患者，仍要尽早治疗。没有奥司他韦，应予扎那米韦。
    2. 在H1N1广泛流行的社区，医师接诊流感样症状患者时应推定其为甲型H1N1感染者，不应消极等待。重症病例，紧急给药；轻症病例，不给予抗病毒治疗。
    3. 对有基础疾病的患者，不管初始症状轻重，都应在症状出现后尽早使用奥司他韦或扎那米韦治疗，无需等待实验室确诊。妊娠女性发展为重症的风险较高，也照此处理。

    （北京地坛医院 陈志海）

     相关链接

    神经氨酸酶抑制剂用于季节性流感患儿治疗与预防

    作者检索了截至2009年6月已发表及未发表的随机对照研究，对其数据进行荟萃分析，评估神经氨酸酶抑制剂治疗确诊或临床疑诊季节性流感的社区≤12岁患儿和防止家庭内传播的效果，主要结果为疾病缓解时间和家庭中其他儿童流感发病率。作者认为，神经氨酸酶抑制剂对缩短季节性流感患儿病程、降低家庭内传播有较小益处，对严重并发症发生率及当前流行毒株影响未明[《英国医学杂志》（BMJ）2009，339:b3172. doi: 10.1136/bmj.b3172]。
    分析包括4项治疗研究(奥司他韦和扎那米韦各2项，n=1766，确诊1243例，55%～69%为甲型流感)和3项暴露后预防研究 (奥司他韦1项，扎那米韦2项，n=863)。研究均非针对当前大流行毒株。
    治疗研究表明，治疗组患儿症状缓解和（或）恢复正常活动所需中位时间缩短0.5～1.5 天,但只有2项研究提示差异有统计学意义。
    暴露后预防研究表明，奥司他韦或扎那米韦为期10天的暴露后预防使症状性流感发病率降低8%，并未使抗生素整体使用量减少。
    其中一项研究提示，奥司他韦并未减少哮喘急性加重或改善哮喘患儿峰流速。
   
     不推荐无合并症成年患者应用抗病毒药物

     作者检索了神经氨酸酶抑制剂治疗季节性流感相关研究数据库后分析认为，对无合并症的症状性季节性流感患者，推荐使用抗病毒药物很可能不是最恰当治疗方案[《柳叶刀感染性疾病》（Lancet Infect Dis） 2009，9(9):537]。
     作者分别针对健康（无已知合并症）成年患者和有流感相关并发症危险因素者进行了分析。对于前者，扎那米韦组症状缓解所需中位时间缩短0.57天 (95% CI：-1.07～-0.08天，P=0.02，n=2701) ，奥司他韦组为0.55 天（95% CI： -0.96～-0.14天；P=0.008；n=1410）。对于后者， 扎那米韦组症状缓解所需中位时间缩短0.98天（95% CI：-1.84～-0.11；P=0.03；n=1252），奥司他韦组为0.74 天（95%CI：-1.51～0.02；P=0.06；n=1472）。

http://www.cmt.com.cn/article/090910/a090910a1001.htm

icchina

科学诊治和防控，需要多学习科学研究结果和密切关注国际动向。

星火

卫生部适时出台《甲流重症救治指南》吧！:victory:

桂花香

“在我国临床实践中，对部分既往健康、无并发症、病情较轻的患者，或处于恢复期的患者，未予抗病毒药物治疗，其中部分未给予任何药物，这些患者都顺利痊愈。对此专家们是认可的，但并未写入我国现行《甲型H1N1流感诊疗方案（试行版第二版）》中，其结果是临床医师这一行为没有明确的理论指导，并独自承担由此带来的后果。”
我见过临床专家由于迫于压力而建议给轻症的既往健康的患者使用神经氨酸酶抑制剂，实际上很多病人并不需要它。
学习、吸收并将科学的研究结果用于临床不仅仅需要专家的专业知识，还要有卫生行政部门的科学防控和诊治导向，国家的指南对临床实践起非常重要的指导作用。

沧海一粟

1# gjs661


这个指南对我国识别和救治重症患者有重要的参考价值。

柳莹依

以科学的态度对待疾病的预防与治疗是一项艰难的过程,卫生行政部门的指令威力是很大的,其实临床专家们很为难,就象桂花香版主所说,"我临床医师"为什么要来背上这个不用神经氨酸酶抑制剂可能造成的不良后果?只好用了.管它呢,待会儿病人病情有进展时,又有专家来说初始治疗不及时.正象这位专家说这个青壮年无基础疾病的男子未及时就诊一样.https://bbs.sific.com.cn/viewthre ... mp;page=1#pid244540

gjs661

6# 柳莹依

此人还是有基础疾病，1.7米，90公斤体重。

桃子妖妖

“存在基础疾病”并不是重症病例的可靠预测因素。目前全球约40%的重症病例发生于既往健康的儿童或成人（年龄通常在50岁以下）。这些患者中，有些突然出现病情迅速恶化，通常在症状出现后5～6天。"个人认为此点是识别重症患者的难点和盲区，也许对于此类人群，症状出现后5～6天是尤其需要我们多加关注的。

xuzhoulingling

非常好的学习材料，下载留存继续研读，谢谢提供！

泉子

在H1N1广泛流行社区，医师接诊流感样症状患者时应推定其为甲型H1N1感染者，不应等待病原学确诊后才开始相应治疗。
   鉴于妊娠女性发展为重症的风险较高，推荐在症状出现后尽早对其开始抗病毒治疗
   
   对初始表现为重症、或病情开始恶化的患者，推荐尽早开始奥司他韦治疗。研究表明早期、特别是出现症状后48小时内治疗与临床转归较好呈强相关。同时，对上述患者即使治疗未占到先机，仍要给予治疗。如果无奥司他韦，应给予扎那米韦。该建议适用于所有患者，包括妊娠女性和婴幼儿。
   如果没有“畅通的病原学检测条件”，积极临床治疗了，而不是病原学治疗　导致的药物损害如何责任界定？药物是不进行孕期临床试验的；风险很大哦？！

蒲公英.

与泉子版主的担心一样，奥司他韦、扎那米韦对胎儿有无远期影响？风险如何评估？

李传生

学习、吸收并将科学的研究结果用于临床不仅仅需要专家的专业知识，还要有卫生行政部门的科学防控和诊治导向，国家的指南对临床实践起非常重要的指导作用。

lisa天使

在危险信号里属于任何一种问题都需要注意随时观察，但是在专家会诊时如果出现一例病人三天高热没有其他胸闷气短表现的，还属于疑似病例吗？因为只有疑似病例专家会诊后才可以采样，如果没有实验室监测，哪一位专家能确认是疑似病例呢？谁也负不起责任。不是吗？