讲者丨钟秀玲
整理丨张静
责编丨吴怀英/米宏霏
来源丨2018年全国感控与耐药感染大会
特殊环境下的职业安全非常重要，尤其是电外科烟雾的危害在我国并未得到充分重视，且相关研究领域目前也是空白。但实际上环境污染对人体健康有很大危害，比如某某外科医生突发死亡，到底是因为工作压力和高强度工作，还是其他因素导致的呢？值得深思。在2018年全国医院感染学术年会上，感控界的权威专家钟秀玲教授为大家带来了一个关于电外科烟雾方面的话题，一个手术室工作常见的场景，却并没有引起手术人员关注的话题，钟秀玲老师的详细讲解相信的会令你大开眼界，涨姿势哦！
手术室烟雾的来源
手术室烟雾的危害
气味：烟雾中约含有600种化学物质，不乏有毒物质、致癌成分
研究发现，在手术烟雾中已检出有害的化学物质，如：氢氰化物、苯系物、碳氢化合物、碳氧化合物、醛类化合物、酚类化合物、脂肪酸等；
颗粒：实验用CO2激光气化组织，77%的颗粒小于1.1μm，但外科口罩的直径是5μm，颗粒物很容易通过口罩，引起慢性刺激、支气管炎等
许多研究表明，外科烟雾颗粒小，不应被吸入。若反复吸入，会引起呼吸道改变，导致急慢性呼吸系统疾病；
微生物：被吸入的颗粒物可能携带微生物，虽未被完全证实，但有实验支持
实验：用CO2激光处理带菌的猪皮，烟雾中有活的细菌；
腔镜手术的担忧
多年来人们以为腔镜手术中病人出现恶心呕吐是麻醉气体的原因，但研究表明，外科烟雾引起的可能性大；
实验：对比烟雾与香烟的危害；
用CO2激光切割1克组织，收集烟雾，发现其潜在危害与3支未过滤的香烟一样；
若采用电刀进行实验，其危害相当于6支未过滤的香烟；
结论：电外科产生的烟雾危害是激光的2倍。
小知识
手术烟雾由95%的水或蒸汽和5%以颗粒形态存在的细胞碎片组成。颗粒内含有害化学成分、生物颗粒、活性细胞物质或病毒、非活性颗粒、碳化组织和细菌。
电外科设备可以产生小至0.1μm的颗粒，激光类设备可以产生平均直径0.3μm-6.5μm的颗粒。这些微小的颗粒被人体吸入后，直接沉积在肺泡中，损害人体健康。
手术过程中使用的能量器械所产生的烟雾包含有600余种有机化合物，大部分都会对人身体健康造成一定危害。长期暴露于这些污染的环境中，会诱发呼吸系统、消化、生殖系统，神经系统、血液系统以及免疫系统的疾病。
在外科手术烟雾中还可能存在有病毒颗粒，细胞活性碎片，DNA片段等具有生物活性的物质，例如研究发现在手术烟雾中含有牛纤维乳头状瘤病毒和人乳头状瘤病毒（HPV）完整的DNA片段，而人类免疫缺陷病毒（HIV）可在CO2激光产生的烟雾中保持活性14天，在28天后才完全消失。
1992年GattiBryant等收集了在乳房整形手术中产生的烟雾，研究发现可诱使沙门氏菌TA98菌株发生突变。目前在我国HIV的感染人数就超过了80万人，乙肝的感染人口比率更是超过了10%，这大大增加了医护人员感染HIV、HBV、HPV等病毒的潜在风险。
可以引起烧伤、流泪、喷嚏、呼吸道问题，甚至病原微生物沾染和再生长。
电外科烟雾的防护
电外科设备已经成为外科手术必备的工具之一，且超过85%的外科手术会利用电外科设备进行外科手术的治疗。主要包括如高频电刀（单极、双极）、大血管闭合系统、氩气刀、水刀、射频刀、超声刀等。由于在实际使用中会存在一定风险，因此在国家医疗设备管理目录中将其归属为“三类”高风险设备。
在使用电外科设备进行手术时会伴随出现手术烟雾，根据美国职业安全与健康管理署（OSHA）的资料统计，美国每年有多达50余万医护人员暴露在手术室烟雾中，其中包括外科医生、麻醉医生、护士和其他工作人员。对于手术室烟雾的防范已引起医疗领域管理者和手术室工作人员的高度重视。为了确保医务人员和患者的健康安全，有效的防护措施包括设置合理烟雾抽排设施与阻止烟雾吸入。
欧美各国对手术烟雾的防控
德国将手术室烟雾的危害和烟草所产生的危害归为同一等级。外科手术应在配备有现代化通风系统及空调系统的手术室内进行。此外在手术过程中，建议配备相应的手术烟雾清除系统以降低潜在的风险。
澳大利亚建议在外科手术过程中使用烟雾清除系统。
丹麦则强制性规定在外科手术中必须配备有外科手术烟雾清除系统。
加拿大强制要求外科手术烟雾必须被适当回收处理。
英国建议对有可能受到外科手术烟雾侵扰的医护人员采取必要的保护措施。
美国大部分的州已将外科手术烟雾管理纳入到强制性管理项目中。
我国手术烟雾防控的现状
我国在外科手术烟雾的管控上相对落后，甚至很多医护人员对于外科手术烟雾存在认识误区：
A、认为医用外科口罩就可以屏蔽或是过滤掉有害成分（×）
B、手术过程中可以使用吸引器来清除烟雾（×）
C、腹腔镜手术不必使用烟雾清除系统来过滤净化手术室的空气（×）
现阶段我国外科手术室中配备移动式吸烟设备的医院少之又少，同时又受限于职业健康安全意识及预算经费等等，实际在外科手术中使用的更少。
医护人员呼吸系统的发病率、流产率，肿瘤发生率均高于正常人群。
所以建立符合中国国情又能兼顾医护人员健康的标准或指导建议，在外科手术室中推广移动式外科烟雾清除系统刻不容缓。
烟雾抽排系统
烟雾抽排系统包括中央排烟系统和移动性排烟系统，手术室烟雾抽排效果取决于抽排系统设备性能及其所安装位置。目前国际上没有统一烟雾抽排标准，为了控制和预防感染，排烟系统中使用过的过滤网都要严格按照国家生物危害年采用品的标准处理。
中央排烟系统的应用
在手术室内应配备具有高效过滤系统的手术烟雾抽排设备，其排气速率必须达到100-150 feet/min（1feet=0.3048m）
为有效预防医院感染，中央排烟系统需使用具备99%以上有效率的微量颗粒过滤网。
手术室可选用安装具有物理机械通风净化功能的新风系统、移动式空气过滤净化排烟装置等方法以达净化手术间空气。
移动式排烟系统的应用
使用烟雾过滤清除器其过滤效率99.999%
能去除0.01μm以上直径的颗粒，能有效去除术中烟雾以及更小微粒的病毒，其具体操作要求有：
在手术区域5cm范围内安装烟雾过滤清除器模块。
连接电刀主机（应能完美兼容相关电刀主机）
将具有吸烟功能的电刀笔或烟雾抽吸管与烟雾清除过滤器模块连接。
检查刀笔的吸烟管或烟雾抽吸管是否完整，确认无破损情况。
在烟雾过滤器模块界面设置手术抽吸模式，抽吸功率、续抽时间等参数。
启动电刀，输出的同时进行烟雾清除。如果使用烟雾抽吸管，应放置在距产生烟雾的高频电刀手术电极2-3cm附近。
如何预防腔镜手术期间烟雾排放
烟囱效应可能会造成气流由腹腔镜管道涌向操作人员。腹腔镜手术产生的烟雾是渐进积累，然后以相对较高的速度和浓度释放。而外科医生离手术切口最近。所以会接触到含高浓度的细胞和传染性颗粒的烟雾。为了避免这种情况，手术中应确保：
腹腔镜烟雾不面向术者喷射。
建议使用腹腔镜专用烟雾抽吸设备。
个人防护
手术室还要控制尘和微粒：使用长纤聚酯纤维减少脱尘，明显减低室内尘埃粒子数，减少回风口及空调系统的尘埃。推荐使用防水、阻菌、吸汗、不脱尘、抗静电等功能的感染控制的II手术器械。
颗粒污染物可以导致术后并发症，如腹痛、粘连、肉芽肿、植入组织溶解甚至失效等。大量研究说明控制颗粒污染物的必要性。
感悟
日常工作中，很多医务人员对于电外科烟雾不以为然，认为戴外科口罩就能够防护，其实特殊工作环境的医护人员暴露于迅速发展的电外科烟雾，颗粒物质污染程度远比我们想象严重得多。只有医务人员的健康才能保证患者的安全。作为感控人员和医院管理人员应知道怎样保护医护人员避免受到伤害，也需要医务人员加强认知，所以，职业防护永远在路上，非常值得有志之士开展相关研究。
图文编辑：王小虾
发表于 2019-2-25 20:14
