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腹部手术后切口感染的原因分析
作者：廖泽飞，陈一杰，吴淼，张诚华，姚清勇，张少波，董少良，林荣凯 作者单位：解放军第180医院 普外，福建 泉州 362000
外科手术后切口感染是外科手术治疗过程中常见并发症之一，其发病率为9．65%~17．65%[1]，其原因是多方面，为了探讨切口感染各因素的关系，我们对我院2002年10月—2005年10月收治的1 522腹部手术病例中发生切口感染的82例进行分析，现将结果报告如下。
1 临床资料
1?1 一般资料
我院2002年10月—2005年10月收治腹部手术病人1 522例，病种包括：胃大部切除术、胃溃疡穿孔修补术、十二指肠溃疡穿孔修补术、肠破裂修补术、肝移植、直肠癌根治术，结肠癌根治术，剖腹探查术，胰十二指肠切除术，脾破裂切除术、胃癌根治术、粘连性肠梗阻松解术，肝癌切除术等。均采用全麻或硬膜外麻。发生切口感染82例，其中肥胖47例、营养状况差(低蛋白血症)22例，手术历时>3 h 39例，术中使用电刀1 209例，非主刀医师缝合61例，非早期进食69例，术后剧烈咳嗽16例、术前长期吸烟（有长期吸烟史，术前2周仍未戒烟）70例，关腹前未清创69例。
1?2 结果
切口感染的诊断标准按国家卫生部颁发的医院感染诊断标准[2]。本组手术后发生切口感染82例，切口感染率5．39%，由表1可见，发现手术后切口发生感染与营养状况、清创缝合、手术时间、营养情况、缝合技术及术前是否吸烟有关，与年龄大小、病房条件及麻醉方式无直接相关。表1 手术病例术后切口感染因素调查结果[略]
3 讨论
3．1 细菌来源和抗生素使用
腹壁切口感染的细菌来源常为内源性， 目前革兰阴性菌感染已占外科感染的主导地位，上消化道以革兰阳性菌为主，但长期接受抗酸抑酸剂治疗的病人，革兰阳性菌受抑制，逐渐演变为以革兰阴性杆菌为主。因此，在普外腹部手术术后预防腹壁切口感染方面，选择抗生素时经验性常规联合应用第三代头孢菌素与甲硝唑类，其中14岁以下不用或慎用甲硝唑，对这两类抗生素耐药菌相对较少，早期正确使用抗生素，特别是在术前全身使用，可明显减少血液中的细菌浓度与生长速度，预防性应用抗生素可降低所有污染手术切口的感染率，术前30 min 静脉给药在切开腹壁切口时，组织中已保持了较高的抗生素浓度，相反在术后，含有细菌的血液已渗入腹壁切口及手术创野中，再使用抗生素，对这部分细菌就没有作用或作用不明显。因此，尽早静脉应用有效的抗生素已得到共识。
3．2 影响切口愈合的因素及其对策
3．2?1 营养状况
本组结果显示：营养不良低蛋白血症组感染率6．69%，肥胖组感染率26．1%，正常组感染率仅1．27%。外科手术患者术前营养状况不但会影响到手术本身，而且对手术后的切口愈合也有影响；营养差的患者术后因禁食及手术创伤反应使其不能或不愿摄入食物，手术创伤后体内蛋白质分解加强，营养需要量明显增加，再加上术中、术后出血，使原本营养状况更加恶化。当机体缺乏某些营养素时，脾脏等淋巴器官的组织形态结构，免疫活性细胞的数量、分布、功能等都会发生不利正常免疫的改变，导致术后免疫力下降，易于发生切口感染；肥胖患者也易发生切口感染，机体内的脂类能够影响细胞膜磷脂酸的构成，进而影响淋巴细胞的功能；脾细胞内亚油酸的水平与IL?2受体α链的表达及细胞增殖指数呈负相关，这些说明脂肪组织可以影响免疫功能[3]，肥胖对T细胞的数量种类及功能有影响[4]，而这些影响在肥胖者中尤为突出；此外肥胖者切口部位，脂肪层厚、缝线增多，切口处血管被横断，相对不肥胖组术后血供差，易于发生脂肪液化并残留无效腔等，高体质量，术后需要营养素相对较多，早期肠外营养很难达到机体所需元素，诸多因素致使肥胖者术后切口感染的机会明显增加。
3?2?2 手术切口的缝合技术
本组显示有经验主刀医师缝合切口的感染率为3．53%，而由非主刀医师(进修医生或实习学生)缝合的切口，切口感染发生率升高(11.39%)，表面上与缝合人员有关，其实质是与缝合技术有关，在切口缝合过程中，如果残留无效腔，易于导致腔内积血、积液、异物存留及切缘对合不良，为感染提供有利条件；同一部位反复进针、出针，极易导致皮下脂肪液化，皮下组织内残留线结过多，易发生线结反应，致局部炎症，并增加了缝线沾染的机会，导致术后切口感染；皮肤缝合时切口对合不良、打结过紧可影响切口的血液循环，使切口延迟愈合，增加感染机会等。
3?2?3 吸烟与术后咳嗽
有吸烟者术后咳嗽发生率为18．32%，对照组仅1．05%，有吸烟史且术前未戒烟(术前2周以上)的患者术后切口感染率高于不吸烟者。吸烟可影响人体免疫系统，长期吸烟者免疫功能明显受到抑制，表现为免疫球蛋白浓度和溶菌酶活性下降，NK细胞计数减少，CD4+/CD8+比例下降，从而改变人体的正常免疫功能[5]，增加术后感染的机会。实验研究证明，吸烟还可影响红细胞免疫[6]，吸烟者的红细胞免疫增强因子降低，而抑制因子则增强，说明吸烟对红细胞免疫功能自身的调控能力亦有影响。吸烟过程中长期缺氧刺激红细胞生成素增高，红细胞生成增多，血液黏稠度增大，血液流速减慢，红细胞运送免疫复合物到肝、脾处理减慢，至血中免疫复合物含量增多，红细胞膜上的C3 b 受体空位减少及活性降低，形成继发性红细胞免疫功能低下[7]。我们在调查中也发现，多数发生切口感染的吸烟者为吸烟时间长、烟量大的病员。突然戒烟后呼吸道分泌物骤增未能及时完全排出易并发肺部感染，术后咳嗽切口反复弛张影响愈合。因此，腹部手术病人应在术前2周戒烟，术后护理要合理翻身拍背咳痰，雾化吸入化痰；术后使用多头腹带减轻腹部切口张力。
3?2?4 早期进食
小肠功能通常在术后数小时(6~12 h)即可恢复。肠道是机体一个最大的免疫器官，它是机体应激时的中心器官之一。肠道黏膜屏障功能甚为重要，手术创伤可造成肠黏膜分泌减少，肠道定向蠕动停滞，致使机械屏障损伤。创伤后早期给予肠内营养，可以维持肠黏膜结构和功能，可刺激胃肠激素和免疫球蛋白分泌，降低高分解代谢，提高机体免疫功能[8]。创伤后早期肠道营养在维护肠黏膜的结构和屏障功能，防止肠道菌群紊乱增强机体抗感染能力，阻止创伤后高代谢等方面具有显著作用，是防治肠源性感染的重要措施。我们体会术后应尽量早期下床活动，有的病例在术后24 h 内、肠鸣音尚未恢复前予以少量米汤，可得到显著疗效。本组发病率仅为1．56%，可见早期进食在术后病情恢复及预防切口感染方面是十分重要的。
3?2?5 手术时间
手术操作时间长短能明显影响切口感染率，空气中的细菌及切口附近毛囊内的细菌随排汗而污染切口的机会增加，加之长时间的牵拉，使切口局部组织缺血缺氧，加重组织的损伤，降低组织的抵御力[9]。手术时间过长，切口暴露，术中钳夹、挤压等机械因素，易发生脂肪层氧化分解，引起无菌性炎症而液化，影响切口愈合。因此凡是腹腔内有感染的手术，腹壁切口不宜过小，手术人员要技术熟练，配合密切，尽量缩短手术时间。
3?2?6 腹壁切口清创缝合
影响脏器切除术切口感染的因素是多方面的，而且相互联系，切口的感染的程度与切口细菌的数量和活力有直接关系，因此切口的清创缝合尤其必要。首先对切口进行反复冲洗，减少细菌的数量，肠管切除术后切口感染主要是内源性感染，而且大多数是以厌氧菌和需氧菌的混合感染，关腹时生理盐水反复冲洗腹壁切口，在冲洗切口时，应用过氧化氢及生理盐水液，前者分解时释放出初生态氧而起杀菌作用，尤其对厌氧菌有较强的杀灭作用。更换器械，重新消毒切口周围皮肤，更换皮巾，手术人员更换手套，修剪腹膜外脂肪及皮下脂肪组织，特别是因手术牵拉、钳夹等原因而致的无生机的脂肪组织，对预防切口感染也是重要的一步，并严密止血，然后常规缝合腹壁各层，在缝合脂肪层时动作要轻，避免钳夹脂肪组织，不要结扎过紧，防止脂肪组织缺血，坏死液化，尽管用过氧化氢、生理盐水已处理了切口，对已侵入切口组织内的细菌仍不能完全杀死，有实验证明，用已冲洗后的切口组织做培养仍有细菌生长。因此不修剪切口污染组织特别是无生机的脂肪组织，术后仍可导致切口液化甚至感染。
3?2?7 切口使用电刀
电刀的发明确实是医学上一大进步，在减少术中出血、缩短手术时间上发挥很大作用。电刀、电凝使用原理是瞬间电流达到局部切割及电凝作用，但它也是一把双刃剑，切、凝同时局部高电流极易造成组织烧灼伤。手术中对手术野较多出血点反复电灼止血也易造成组织细胞严重损伤。切脂肪层时，由于脂肪组织供血较差，对热敏感，反复电凝后易产生液化坏死，导致切口液化、延期愈合。使用电切、电凝时要快速利落，不可随意加大功率反复电灼。严格按电刀调节程序进行操作，输出功率调至达到术中止血为目的，当手术时间过长，患者手术部位的局部高温，可向周围及深层组织传导，可能造成邻近组织损伤，电凝引起血管栓塞同时也影响切口血液供应。我们在不使用电刀情况下，手术刀开腹纱布压迫止血，较粗血管缝线结扎，同样可达到止血效果。
3．3 预防切口感染的其他措施
腹腔引流管不从原切口引出，尽量减少腹腔及脏器内容物污染切口的机会，禁忌腹腔引流管从原切口引出，引流管从原切口引出时，引流液可同时污染切口各层组织，造成切口感染，引流管从腹壁要另戳口引出，并且不要与原切口过近，防止与原切口有潜在的相通层次，以免引起原切口感染；对于肥胖患者及手术时间较长有液化倾向者，要注意观察，必要时切口撑开检查。术后切口渗液较多，可拆开缝线数针，高渗盐水冲洗，放置引流条，尽量不要全拆缝线，以免延长愈合时间，待渗液减少后，肉芽组织新鲜，可二期愈合。同时可配合静脉滴注丹参，以改善微循环障碍，提高免疫功能，从而促进脂肪层的血液循环，提高脂肪组织的细胞活性，加快渗液吸收，缩短切口愈合时间。切口感染与凝血功能也有一定关系，低凝有出血倾向，血是细菌良好培养基，切口渗血，易引起切口感染；而高凝易引起血管栓塞，对切口愈合不利，因此我们认为术后24 h 可适当抗凝治疗。另外，提高患者的抵抗力，纠正营养不良、贫血，控制血糖在正常范围内，不用或慎用类固醇激素，均有利于预防腹部手术后切口感染。
【参考文献】
[ 1] 张 彦,查 红,戴志鑫,等.医院感染现患率调查报告[J].西南军医杂志,2001,3(4):49-50.
[ 2] 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[J].中华医学杂志,2001,81(5):314-320.
[ 3] 糜漫天.军队营养与食品卫生学[M].北京:军事医学科学出版社,2001:138.
[ 4] 赵 飞,王玉玮.肥胖对免疫功能的影响[J].国外医学儿科学分册,2003,30(6):316-318.
[ 5] 廖小燕,常元勋.吸烟者细胞免疫和体液免疫状态的变化[J].国外医学卫生学分册,2001,(4):250.
[ 6] 李 沛,陈 灿.吸烟对成年男子红细胞免疫及其调节功能影响的实验研究[J].环境与健康杂志,2000,(6):329-331.
[ 7] 郭 峰.红细胞免疫及其调节功能测定方法[J].免疫学杂志,1990,6(1):60-65.
[8] 蔡 瑛 ,黄青青,万林骏,等.肠内营养加黄芪对创伤大鼠免疫功能的影响[J].肠外与肠内营养,2003,10(2):65-67.
[9] 严金燕,贾 氢,罗书练,等.外科手术切口的影响因素分析[J].临床军医杂志,2002,30(4):39-41.
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