本帖最后由 一半是继续 于 2019-2-12 15:45 编辑
患者，男，79岁。因“无痛性全程肉眼血尿2周”于2018-12-03入院。 2周前患者无诱因出现全程肉眼血尿，呈淡红色，无尿频、尿急、尿痛，小便淋漓，无腰部酸胀不适，无腹痛，近两天来血尿症状加重，伴少许血凝块，今至我科就诊，为进一步诊治，门诊拟“血尿待查”收住入院。病程中患者无畏寒、发热，无尿道口滴血，无颜面部水肿，无腹胀、腹泻，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸，无头昏、头痛，无进行性消瘦，纳眠一般，大便如常。3年前有脑梗死病史，遗留左侧肢体活动障碍，现长期卧床。体格检查：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，Bp130/80mmHg。患者神志清，精神欠佳，营养状况良好，步入病房，查体合作，问答切题。全身皮肤黏膜无黄染及皮下瘀斑，全身浅表淋巴结未及肿大。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光敏，视力正常；外耳廓无畸形，未见分泌物，听力正常；鼻唇沟无偏曲，口唇不绀，伸舌居中；颈软，气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动度对称，语颤正常，双肺呼吸音粗，未及干湿性罗音；心界不大，心率88次/分，律齐，未及杂音；腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹未及包块，肝脾肋下未及，无压痛，肠鸣音正常；脊柱、四肢无畸形，活动度可，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。骶尾部约2*2cm皮肤潮红，少许破溃。专科查体： 双侧输尿管行径区无压痛，膀胱区无隆起，无压痛，双肾区无隆起，双肾区叩击痛（-）。阴茎成人型，包皮不长，尿道口无赘生物及流脓，双侧睾丸、附睾未及异常。DRE未查。 血尿待查：泌尿系肿瘤？前列腺增生并出血？脑梗死后遗症，慢性阻塞性肺疾病，压疮 体格检查：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，Bp130/80mmHg。 三、病情评估 患者目前病情尚平稳，营养状况一般，患者压疮，需加强翻身拍背。患者脑梗病史，住院期间可再发，嘱加强看护。 四、诊疗计划： 予完善血常规，血凝，生化，CT，心电图等各项相关检查；根据检查结果决定治疗方案。 患者阵发性尿道内胀痛，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无头痛、头昏，纳眠一般，大便未解。查体：T36.5℃，神清，双肺呼吸音粗，未及干湿性罗音，腹稍膨隆，腹软，膀胱区压之不适，无隆起，未及包块，双肾区无隆起，无叩击痛，肠鸣音低，3次/分。导尿管在位畅，膀胱持续冲洗，引流液淡红色。头颅+胸部+腹部ＣＴ：脑干、双侧基底节区、放射冠区及半卵圆中心多发腔梗，老年脑，右侧颧弓及右侧眼眶内侧壁陈旧性骨折，右肺下叶占位，周围型肺癌可能？慢支、肺气肿，纵隔淋巴结显示，主动脉壁及冠脉分支钙化，膀胱内异常信号，占位？血块？前列腺钙化灶，动力学肠梗阻。夏宝山副主任医师查房后分析，患者血尿，既往6月前有类似病史，未诊治，此次再发，行泌尿系CT提示膀胱内凝血块、占位可能，需进一步行膀胱镜检查协诊，但患者脑卒中后长期卧床，一般情况差，不能耐受，予持续膀胱冲洗后再复查，若为恶性肿瘤可能反复出血、肿瘤进展转移可能；患者肺部占位，予请普外科会诊。嘱予云南白药、非那雄胺止血治疗。患者动力学肠梗阻，平素大便1周1次，需开塞露通便，嘱加予莫沙必利促胃肠动力治疗。 患者右肺占位，请普外科会诊，嘱进一步检查排除结核及感染，条件允许，可行穿刺活检。 患者无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无头痛、头昏，纳眠一般，大便未解。查体：神清，腹软，膀胱区压之不适，无隆起，未及包块，双肾区无隆起，无叩击痛，肠鸣音低，3次/分。导尿管在位畅，膀胱持续冲洗，引流液淡红色。章建胜主治医师查房：患者现病情平稳，诉大便5天未解，予加用乳果糖通便治疗。今继予抗炎、维持水电解质平衡、止血、治疗。明日复查电解质、血常规、肝功能。 患者无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无头痛、头昏，纳眠一般，大便未解。查体：神清，腹软，膀胱区压之不适，无隆起，未及包块，双肾区无隆起，无叩击痛，肠鸣音低。导尿管在位畅，膀胱持续冲洗，引流液淡红色。主任医师查房：患者复查血常规红细胞 2.58*10^12/L；血红蛋白 70g/L；红细胞压积 21.6%。血红蛋白持续下降，复查盆腔CT提示膀胱内巨大血肿，大约5.8*5.6cm，考虑存在持续性出血，予积极申请红细胞悬液纠正贫血，并行膀胱血肿清除，术中一并行膀胱镜检查，若发现膀胱占位，一并行诊断性电切，若考虑前列腺增生并出血，则行创面电凝止血，若见输尿管喷血，需行相应输尿管镜检查，患者家属表示理解，患者高龄，围手术期手术风险已向患者家属告知。今日急诊手术。 患者，男，79岁。因“无痛性全程肉眼血尿2周”于2018-12-03入院。入院诊断：血尿待查：泌尿系肿瘤？前列腺增生并出血？脑梗死后遗症，慢性阻塞性肺疾病，压疮。 12-06 15：00于今日在静脉麻醉下行膀胱镜检查+膀胱血肿清除+膀胱肿瘤姑息性电切术。取半截石左侧卧位，术区碘伏消毒，铺无菌巾单。顺利置入Wolf膀胱硬镜（21Fr），见尿道通畅，尿道粘膜红润，前列腺增生（II°），膀胱内见血肿形成，Ellic冲洗器冲出血肿约100ml，继续检查，见双侧输尿管开口清晰，**清。膀胱左侧顶壁见5.0*5.0㎝大小团块样肿物，基底宽，改用Wolf电切镜（26Fr），用电切环行肿物电切术，切除大部分肿物，部分切至深肌层。因患者乳酸升高，二氧化碳蓄积，遂仔细止血，检查创面无明显出血，停止手术，并向患者家属交待病情，家属理解。将切除组织冲洗出送病理。术毕留置20Fr三腔气囊导尿管一根。术后诊断：膀胱血肿，膀胱肿瘤？前列腺增生，肺部占位，低钠血症，脑梗死后遗症，慢性阻塞性肺疾病，压疮。手术顺利，麻醉满意，术中病情稳定，术后麻醉清醒后安返病房。术后病情评估：生命体征平稳，术后抗炎、补液、对症处理，密切注意观察病情变化，防止尿源性脓毒血症、术后大出血、术后肺栓塞、术后急性精神障碍发生。 患者畏寒,无发热，无咳嗽、咳痰，纳眠可，大便正常。查体：膀胱区无隆起，无压痛，双侧输尿管行径区无压痛，未及包块，双肾区无隆起，肾区叩击痛（-）。导尿管在位畅，持续膀胱冲洗中，引流色淡红色。 12-06 21:00主任查房：患者术后畏寒，查血常规 白细胞 15.68*10^9/L；中性粒细胞% 88.7%；红细胞 3.42*10^12/L；血红蛋白 96g/L；红细胞压积 30.1%，血象较高，伴寒战，考虑脓毒血症 | 
发表于 2019-2-12 08:36
发表于 2019-2-12 09:18
