4岁患儿间断咳嗽发热40天，你的诊断是？

米娅

来自：感染时间
患儿男，4 岁，主因「间断咳嗽发热 40d」
    患儿于 40d 前无明显诱因出现咳嗽，为偶尔咳嗽，伴发热，体温最高可达 38.4℃，给予口服重要及感冒药物（具体名量不详）1 周，咳嗽及发热好转。
     10d 后，再次出现发热伴偶尔咳嗽，继续给予中药及感冒药物（具体名量不详）治疗，1 周后，病情虽好转，但仍反复 3 次，1 周前患儿再次出现发热。
     4d 前患儿出现咳嗽，初为偶尔咳嗽，昨日转为阵发性咳嗽，有痰，不易咳出，于家中口服利君沙、小儿氨酚黄那敏颗粒（具体量不详）3d，患儿病情无好转，于当地医院行胸片检查提示「肺脓肿？」，遂入我院。自发病以来，精神饮食可，大小便未见异常。
     入院查体：T：38.1℃，神清，精神欠佳，左上臂可见卡介苗瘢痕 1 枚，全身浅表淋巴结无重大，咽部充血，无三凹征，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减低，可闻及少量痰鸣音，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾未及，四肢、神经系统查体未见异常。
     辅助检查：血常规：WBC：14.2x10^9/L，N：71.8%，L：2.4%，CRP：30 mg/L 红细胞、血红蛋白、血小板均正常；呼吸道九连检均正常，肺炎支原体阴性，痰培养示：阴沟肠杆菌，PPD 试验阴性，T-spot 阴性。
    入院后查肺 CT 示：右肺上叶可见多个类圆形厚壁空洞影，内见气体，最大直径约 5 cm，可见气液平面，双肺气管通畅，纵隔内见增大淋巴结，双侧胸腔未见积液，考虑：肺脓肿
最后诊断：肺脓肿



    肺部感染经常见，肺脓肿是如何形成的？
      肺脓肿是由于细菌感染所导致的肺实质炎性病变演变而来，肺实质炎症性病变，坏死液化，形成内含脓液的洞腔，也有部分是血流感染的结果，病原菌多为金黄色葡萄球菌，其次为肺炎链球菌，或以侵袭性感染和宿主的过度反应等导致肺组织缺血、坏死，继而形成肺脓肿。
     肺脓肿的临床表现有哪些？
（1）临床特点：肺脓肿大多急性、亚急性起病，开始出现畏寒、咳嗽、发热、常为脓性痰，+/-体重减轻。慢性病程，容易发生胸膜炎；
（2）体格检查：发热、肺部体征±胸腔积液±牙龈炎；
（3）病变范围广时，中毒症状较重，1～2 周后脓肿破入支气管，突然咳出大量脓痰；
（4）症状时轻时重，主要是咳嗽、咳脓痰，因长期慢性中毒及消耗，不少患者出现消瘦、贫血，个别有脑、肝、肾转移脓肿，病程较长时，多伴有杵状指，胸廓也有塌陷畸形，活动差。
    肺脓肿的鉴别诊断有哪些？
（1）细菌性肺炎中金葡肺炎、肺炎球菌肺炎或者病毒性肺炎后的肺大泡最常见，一般在胸片上显示肺大泡壁薄，可在短时间内形成及消失，但无脓腔形成，该患儿胸部 CT 不支持该诊断；
（2）患儿病程长，发热、咳嗽，胸部 CT 可见空腔应排除空洞性肺结核，但空洞性肺结核发病缓慢，常伴有结核毒性症状，如低热、乏力、盗汗，有结核接触史，痰中可找到结核分枝杆菌，T-spot 为阳性，PPD 阳性，该患儿均不支持，肺部 CT 无结核表现，脓肿可见气液平，故不支持该诊断；
（3）支气管异物：支气管异物存在时可造成反复感染形成肺脓肿可能，该患儿无异物吸入史，无反复呛咳，无肺不张，胸部 CT 气管支气管通畅，不支持该诊断；
    肺脓肿的治疗有哪些？
（1）抗生素治疗：小儿肺脓肿多由于细菌感染，也有部分是血流感染，选用敏感抗生素药物是治疗小儿肺脓肿的重要措施。早期可用青霉素 10 万 U/kg/d，疗程为 4-6 周，对青霉素过敏者，可根据痰培养及药敏试验选用敏感抗生素；
（2）多无需手术治疗，对慢性肺脓肿，纤维组织大量增生，并发支气管扩张，或有反复感染，大量咯血者应考虑外科手术治疗，一般手术在发病后 4 个月到 1 年之内施行为宜；
    肺脓肿在影像中的表现有哪些？
      影像学中将肺脓肿分为支气管源性和血源性肺脓肿
   （1）支气管源性肺脓肿：分为肺实变期，以左肺上叶之外后，下叶背段多见，表现化脓性实变，脓肿形成期，发病 4～7d 后，形成内外壁较光滑的张力性脓肿，一般占同侧肺容积的 10%-40%，有时可达 50%-70% 或以上，可单发、多房。
    脓肿吸收期一般需 4～8 周，少数病例的薄壁脓腔可持续 3～6 个月；
  （2）血源性肺脓肿：初期两肺纹理增多，可形成薄壁空腔，含气液面较少，周围浸润不明显，1～3 个月内脓肿完全吸收，与先天性肺囊肿继发感染鉴别，肺囊肿以多房多见好发中下肺野，壁薄形态不甚规则，空腔变化不大。
     结核空洞多见于婴幼儿，以椭圆形或不规则多见，很少形成液平面，同时存在支气管淋巴结肿大，肺脓肿与脓气胸有时与边缘性肺脓肿不易区别，需 CT 增强鉴别。
     儿童肺脓肿是重症呼吸道感染性疾病，并发症较多，不及时有效的救治会造成严重的后果，选用敏感有效的抗菌药物是治疗肺脓肿的最重要的措施，效果不佳时需积极外科手术治疗，临床分析结核肺部 CT，有助于提高诊断，扩宽诊断思路，减少误诊、漏诊的发生。

参考文献
[1] 胡亚美，江载芳，诸福棠，实用儿科学，第八版，北京：人民卫生出版社，1303-1305；
[2]BounthavongM，HsuDJ.Efficacy and safety of linezolid in methicillin-resistant staphylococcusaureus（MRSA）complicated skin and soft tissue infection（cSSTI）：a meta-analysis. Curr Med Res Opin，2010，26（2）：407-421.
[3] 韩青，史或，梁慧，等．肺炎支原体相关肺脓肿４例 [J]．中华实用儿科临床杂志，2013，28（10）：760-763
[4] 蒙秋华，陈娇香，张文浩，等．机化性肺炎伴脓肿的病理特征及 CT 表现 [J]. 放射学实践， 2014，29（8）：933-936.

陈雷123

学习了，谢谢老师分享！！！！！

liu1724

早期治疗不规范，导致迁延不愈形成肺脓肿。

jcyyhlb

学习了，谢谢老师分享！

青青叶

这个现在应该比较少见了，患儿是有基础疾患还是其他营养、免疫方面的问题吗

33168955-w

儿童肺脓肿是重症呼吸道感染性疾病，并发症较多，不及时有效的救治会造成严重的后果，选用敏感有效的抗菌药物是治疗肺脓肿的最重要的措施，效果不佳时需积极外科手术治疗，临床分析结核肺部 CT，有助于提高诊断，扩宽诊断思路，减少误诊、漏诊的发生。

ynosmile

儿童肺脓肿是重症呼吸道感染性疾病，谢谢分享！

牛美荣

儿童发热咳嗽，肺部炎症治疗不规范，病程迁延不愈，最终发展为肺脓肿

牛美荣

谢谢老师分享的典型案例，规范抗感染治疗非常重要

BWF123

学习了，谢谢老师分享，小儿发热还是要及时到医院正规治疗