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编者按 在一个新开放的NICU，两年多时间里发生了2次铜绿假单胞菌感染暴发，共导致31例患者感染，3例死亡，暴发原因主要是自来水管污染。美国CDC在第二次感染暴发后参与调查，本文的暴发调查过程清晰，病因明确，防控有效，可以作为相关人员进行院感暴发调查的参考。
医院自来水（污染）导致的新生儿ICU铜绿假单胞菌暴发
检索：张冰 翻译：浙江CDC 李晔 审校：周艳芝 李雷雷 摘要
目的：调查一个新生儿重症监护病房（NICU）铜绿假单胞菌感染暴发和定植状况。 设计：病例对照研究进行感染控制措施评估和环境评估。 地点：新建的社区医院，有28张床位的NICU。 患者纳入：2013年6月1日至2014年9月30日在NICU住院的患者。 方法：通过查阅电子病历，观察感染控制措施，现场调查，环境评估。通过配对的病例-对照研究确定铜绿假单胞菌感染的危险因素。患者和环境分离的样本通过PFGE确定相关性。 结果：共确诊31个患者。患者与入住在没有安装过滤器的水龙头的病房存在时间相关性。调整产妇年龄后，患者更容易出现在没有安装过滤器的水龙头的房间（OR，37.55; 95% CI, 7.16–∞）。 有中心静脉插管（OR，7.20; 95% CI, 1.75–37.30）和有创通气（OR，5.79; 95% CI, 1.39–30.62）的患者OR值更高。42份环境样本中有28（67%）份检出了铜绿假单胞菌。对2个最近发病患者分离的样本进行PFGE，与从这些患者病房中水相关的环境样本进行同源性鉴定。 结论：本次暴发与污染的水相关。使用过滤器是阻断暴发的短期解决方法。彻底消灭水中和固定装置中的铜绿假单胞菌是保护患者的必要措施。本次暴发凸显了识别医疗机构滞留水风险的重要性。
背景 2013年秋天，在一个有28张床位，每年住院量为370～450人的NICU发生了铜绿假单胞菌暴发，共15个患者，2例死亡。该NICU在一个新建的大楼里，是单间病房，每间有1个洗手池，2013年5月开始接收患者。 在暴发控制期间，医院告知了当地卫生部门，将住院患者转移到其他NICU，对水进行相关处理，在2013年11月对水龙头安装了一次性POU过滤器。 2013年11月至2014年5月，从NICU过滤前的水样品中培养出P. aeruginosa（铜绿假单胞菌），但与从患者分离的样品没有同源性。 2014年5月21日至2014年6月9日，NICU更换了新的水龙头，去掉了POU过滤器。2014年6月22日开始，发生第二次聚集性感染病例事件，1例患者死亡。 再次将NICU的患者转移。2014年9月23日，地方卫生行政部门邀请CDC进行技术指导。
方法 病例定义和病例查找 病例定义：通过查找医院微生物记录查找病例。2013年6月1日至2014年9月30日该NICU的住院患者，临床或监测样本P. Aeruginosa阳性。 感染控制措施评估 观察NICU的感染控制措施和临床诊疗操作。包括手卫生，接触隔离措施，中央静脉插管和维护，通气，喂养操作，器械再处理，配药操作，环境清洁等。 环境评估 2014年9月29日对患者周围环境采样。水样，去掉滤膜采集1L水样。水龙头，排水口，水槽，呼吸机，吸奶器，加湿器出口，供应到NICU楼层的冷热水样品。样品送到CDC检测，对水样进行膜过滤，对拭子进行振荡混匀，检测P. aeruginosa。用PFGE对环境样本和患者样本进行同源性鉴定，患者样本选择新近感染患者或与环境有关联的患者。 危险因素确定：病例对照研究 病例：临床患者和监测患者。 对照选择： 调查变量：基本资料，母亲和生产情况，病史和并发症，药物治疗和仪器使用情况，营养，阳性培养前的症状和体征，实验室和微生物检测结果，环境暴露（如床的类型和房间号），NICU人员接触情况，临床结局。病例变量搜集从样本检测阳性7天前开始，对照变量搜集从最近一次监测培养阴性开始。
结果 病例发现和确认 2013年9月至11月和2014年8月至9月，两次聚集性疫情共确认31例患者，3例死亡。 感染控制措施评估 在CDC调查前，医院已经执行了多种感控措施，包括对阳性患者的接触隔离。NICU规范要求接触所有患者期间都要带手套。 CDC调查发现医护人员手卫生执行不规范。吸奶器没有按照厂家的建议每天清洁。对于其他感染控制措施，没有发现违规操作，也没有其他证据表明NICU患者接触自来水。 环境评估 调查发现，尽管新大楼的NICU在2013年5月才开始接收患者，在2013年2月就完成了水处理、系统冲洗和水测试。2013年2月至5月，水路中的水处于停滞状态。 自2013年NICU第一次出现P. Aeruginosa聚集性病例，调查人员根据经验怀疑水是细菌来源。医院对水龙头和水系统进行一系列清洁和消毒。在2013年11月对NICU的所有水龙头安装了POU过滤器。2014年5月，NICU去掉了POU过滤器，因为NICU更换了新的龙头，这些新的龙头被认为不容易污染。 在2014年6月第二次聚集性疫情发生后，按照CDC的建议，NICU再次安装了POU过滤器。 2014年9月CDC对环境采集42份样品，28份P. Aeruginosa阳性。32份样品与水相关，其中27份阳性。 PFGE发现4种不同结果，在这4组中，环境和患者PFGE结果相同。 危险因素：病例对照研究 调整母亲孕龄后，患者高危因素为中心静脉插管（OR:7.20, CI, 1.75-37.30），有创通气（OR:5.79，CI, 1.39-30.62）。阳性结果出现前7天，住在水龙头没有安装POU过滤器病房的患者风险更高（37.55, 7.16-∞）。
结论 我们的结果与Williams结论一致，即水源性相关的医院感染发生是3种因素的共同作用，即：带菌的饮用水，易感患者和感控措施的缺陷。3种因素一起导致了本次暴发。使用POU滤膜为本次暴发控制提供了暂时解决方案，为保护患者应必须彻底清除医院水龙头和水池中的P. Aeruginosa。本次暴发凸显了应重视医疗机构中长期滞留水的相关风险。 图1 NICU P. Aeruginosa病例的流行病学曲线，包括环境和工程干预措施，2013年6月至2014年9月。 A ，将全院水龙头的通气装置去除。 B，更换所有NICU的层流通风设备。 C，用含氯消毒剂冲洗NICU和部分分娩室的水路。 D，对全楼所有水槽的固定装置进行除锈。 E，层流通风设备更换为可抗菌设备。 F，对P. Aeruginosa阳性水龙头进行清洁和消毒。 G，装入POU过滤器。 H，NICU更换水龙头，POU过滤器因此去除。 J，对全楼的水路进行含氯消毒剂冲洗，并开始进行持续二氧化氯消毒。
参考文献： Cara Bicking Kinsey, PhD， Samir Koirala, MBBS， Benjamin Solomon, MD. Pseudomonas aeruginosa Outbreak in a Neonatal Intensive Care Unit Attributed to Hospital Tap Water[]J. Infection control & Hospital epidemiology, 2017, 38（7）：801-808.
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发表于 2019-1-31 09:24:48
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