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黄河之水

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黄河之水

以临床营养支持为基础治疗胃肠外科危重患者的历程
黎介寿
1967 年秋，1 例因车祸致腹部发生肠外瘘的患
者进入到我们医院，入院时肠瘘达 10 个，分布在
空肠的起始段至横结肠，且伴有腹部裂开、感染。
治疗组的医师均是初次接触这类患者，从全国各地
邀请的专家亦无经验与良策，仅依赖患者的多条周
围静脉大量输注葡萄糖、电解质、血与血浆等维持
水和电解质平衡，并给予白蛋白（国产）200 ml/d
进行治疗，患者的生命虽得以维持，但日渐消瘦。
我们曾多次试图通过手术修复肠瘘，均未能成
功。1968 年初获悉 Dudrick 与 Wilmore 倡用了腔
静脉置管输入高浓度、高渗的营养液（intravenous
hyperalimentation），这为我们提供了一种从静脉
提供营养的方法，可惜当时我国尚无此类治疗的设
备、器材与营养制品。为了解决患者的营养问题，
我们的医师、护士以及药剂科人员自制器材、自配
制剂。先经动物实验，采用颈外静脉切开置管的方
法，输入 50% 葡萄糖、水解蛋白液、电解质等混
制的混合液，再经健康人试用后应用于患者。1 例
女性患者胃大部切除术后，误将末端回肠与胃吻合，
造成短路。转来我院时，患者处于高度营养不良的
状况，无法接受纠正手术。所幸此时，健康人试用
腔静脉输注高渗营养液的方法已获成功。此患者应
用完全自产的设备与制剂补充营养 3 周后，达到了
可以接受手术的状况，纠正了误接的胃肠吻合。术
后 1 周患者恢复口服饮食，健康状况得到改善，于
1968 年春节前出院。此例患者应用自创设备和制
剂治疗成功，增强了我们应用肠外营养的信心。在
十分艰难的情况下，这一完全出自“家庭作坊”的
产品最终得以应用于需要肠外营养的患者。随后，
我院收治的肠外瘘患者逐渐增多，开设了 4 张床位
的“肠外瘘病室”用来收治各地转来的患者，我们自配的肠外营养液（葡萄糖＋氨基酸＋电解质＋微
量元素）发挥了很好的作用，患者的治疗效果明显
改善。
至 20 世纪 80 年代，我们学科具备了带教研究
生的条件，“全肠外营养”的有关问题便成了研究
的第一个方向。我们进行了“全肠外营养瘀胆机制”
“静脉导管感染防治”“危重患者静脉营养氨基酸
配方的研究”“腔静脉置管的方法”［1］等的研究，
以解决在临床应用营养支持时遇到的一些问题，也
都取得了一些实用的效果并加以推广，如“危重患
者氨基酸配方”［1］至今仍是我们应用的配方，其
确能减少黄疸的发生。由于治疗肠瘘取得了一定的
经验与效果，越来越多严重腹腔感染患者转至我院
就诊，静脉营养支持的应用面随之扩大，其效果也
随之为临床所重视。20 世纪 80 年代后期，我们成
立了营养支持专业组，有专业的导师、研究生与护
理小组。
随着肠外瘘患者收容量的增多，我们渐渐发现
了一个现象，即患者接受肠外营养治疗后，营养情
况与指标测定虽都有改善，但在进行肠外瘘确定手
术时，却存在肠道组织柔软、肠黏膜薄弱、不耐缝
合操作的问题。凭我们当时仅有的知识，将其解释
为“长期废用”的结果，并经小鼠实验证实。全肠
外营养喂养 2 周后，小肠的厚度、韧度均较口服营
养者差。因此，对肠瘘患者，除采用肠外营养之外，
还需增加肠道营养灌注。而当时并无合格的肠内营
养，因此采取让患者口服营养的方法，即人工收集
肠瘘口近端流出的食糜，再从瘘口的远端灌入。
21 世纪初，这一方法也出现在国外文献中，被称之
为“fistulaclysis”。如此一来可以达到肠外与肠内
营养合并应用的目的，肠外瘘的手术治疗效果得到
提高。我们在 1978 年《中华外科杂志》发表的“胃
肠外瘘 113 例的治疗体会”一文中［2］，提出肠外
瘘的营养治疗以“胃肠道为主，肠外为辅”，这与
当时所公认的肠外瘘的营养治疗应以“肠外为主”的概念有异，两种观点曾引起争论。
20 世纪 80 年代末，在免疫学发展的基础上，
临床对于感染的认识也从单一细菌因素引起的毒血
症、菌血症、败血症与脓毒血症进入到全身炎症反
应（systemic inflammatory respons，SIR）与多器官
衰竭（multiple organ failure，MOF）、多系统器官
衰竭（multiple system organ failure，MSOF）与多器
官功能障碍（multiple organ dysfunction，MOD）等，
更提出了肠源性感染（enterogenic infection）、肠
屏障功能障碍（intestinal barrier dysfunction）等一
系列概念和理念。Berne 于 1986 年提出“肠源性感
染是主要的内源性感染”，Wilmore 于 1989 年提到
“肠是机体应激时的中心器官”，这引起了我们的
重视。于是从 20 世纪 90 年代开始我们进行了肠屏
障功能的研究［3］，研究认识到维护肠黏膜功能的
重要性，认为其有利于控制肠菌群紊乱，防止细菌
易位以及保护肠免疫功能。而这正是肠外营养的不
足之处，肠外营养旷置了肠道，缺少维护肠屏障的
作用。在国际上，选择营养支持的金标准也从初期
的“当患者需要营养时，首选静脉营养”改为“当
肠道尚有功能，能安全应用时，应用它”，同时市
场上肠内营养供应的品种逐渐增多。20 世纪 90 年
代末期，我们更加重视肠内营养在治疗胃肠外科危
重患者时发挥的作用，增加了研究生研究课题的比
重，肠内营养的应用在我们研究所的临床使用中，
逐渐占到主要的比例。“美国肠外肠内营养学会指
南”“欧洲肠外肠内营养学会指南”“危重患者治
疗指南”“极度严重感染患者指南”“重症急性胰
腺炎治疗指南”“烧伤治疗指南”，甚至“美国肠
外营养指南”等，无一不提出宜早期（24~48 h 内）
应用肠内营养。
随着肠外瘘患者的收容量增多，我们发现致瘘
的因素也有改变，除手术后肠瘘，还有外伤、炎性
肠病（克罗恩病）、重症急性胰腺炎等所致的肠瘘，
更有因肠瘘多次手术所致的短肠综合征，这些都需
要营养支持治疗［4］。
20 世纪 90 年代初，Wilmore 等提出了应用生
长激素、谷氨酰胺以及肠外营养促进短肠综合征患
者的肠功能代偿，这一方法虽治疗有效但疗效不够
显著，他们第一次在美国食品药品监督管理局（food
and drug administration，FDA）申请将生长激素作
为短肠综合征的用药时未能获得通过。而随后我们
的研究中证实应用肠内营养代替肠外营养的一组患
者较应用肠外营养者效果为佳，文章发表后，我们与他们一同参与了第二次评审，FDA 批准了将生
长激素作为短肠综合征的治疗药物。
克罗恩病在我国原是一种少见病，1970 年上海
广慈医院确诊了 1 例，引起很多临床医师观摩学习。
其后，我国克罗恩病的发病率有所增加，肠瘘、出血、
梗阻等需要外科治疗的并发症也逐渐增多，且克罗
恩病术后复发的概率很高，因此如何防止复发成为
一个值得研究的问题。考虑到肠内营养可改善肠黏
膜免疫与屏障功能，从而有利于改善克罗恩病患者
的病程，延长缓解期，因此我们认为肠内营养应是
克罗恩病综合治疗的一部分。为此，我们设置了克
罗恩病综合治疗小组，配备 50 张床位及相关研究
人员进行克罗恩病的研究与综合治疗。2010 年至
今，共收治患者 4000 余例，成为全国第一个克罗
恩病综合治疗小组，肠内营养成为其基本治疗措施
之一。
以肠内营养为主要治疗方法的病种主要是短肠
综合征、炎性肠病及肠外瘘病围手术期处理、重症
急性胰腺炎后期康复等。随着肠功能障碍患者的增
多，有很多患者需要长期应用肠内营养作为治疗或
辅助治疗的方法，因此需要有在家庭进行肠内营养
治疗的条件。我们于 2003 年成立家庭营养治疗小
组，在国内首创无偿家庭营养治疗服务，至今已为
2400余例患者提供治疗服务。其中有1例女性患者，
肠扭转术后遗留短肠综合征，仅有空肠起始部
25 cm、末端回肠 10 cm，经住院治疗后可经口进
食及添加的肠内营养，患者出院后恢复良好，病后
3 年结婚，再经 3 年娩 1 女（女儿现已 21 岁，入
读大学）。随访至今，患者仍以口服肠内营养为主，
辅加日常饮食，现已恢复工作多年，目前仍在职，
身体健康，所有生物学检测指标正常，现年 47 岁。
随着肠外瘘及腹腔感染治愈率的提高，因重症
急性胰腺炎导致的肠外瘘以及后期严重腹腔感染转
来我院治疗的病例也日渐增多，这就促使我们对重
症急性胰腺炎的治疗进行研究，期望能在疾病早期
控制肠外瘘及严重感染的发生。2006 年我们成立了
重症急性胰腺炎治疗中心，床位达到 50 余张。从
治疗中心成立开始，肠内营养治疗便成为一主要的
研究课题，美国亚特兰大胰腺炎治疗指南中也主张
早期应用肠内营养，并且我们学习到中医治疗胰腺
炎的“清胰肠”中重点是清除肠道的内容物。我们
认为重症急性胰腺炎感染的源头是肠源性，并对这
一问题进行研究，初期的临床研究资料提示结肠镜
检查肠黏膜有病变者，周围血中细菌培养阳性率以
及其后发生胰腺炎坏死感染的概率均高。11 年来，
我们已治疗重症急性胰腺炎 5000 余例，成功率达
94.5%，并且在治疗过程中体会到，对于重症急性
胰腺炎患者，肠内营养是维护肠屏障、控制肠源
性感染以及支持患者耐受长时间治疗的重要措施。
经过半个世纪，我们研究所从 4 张床位发展到
500 余张床位，分为肠瘘与腹腔感染、慢性炎性肠
病、重症急性胰腺炎、肠功能障碍、营养支持治疗
5 个治疗中心，均是以营养支持治疗为基础治疗。
现在的临床病例营养支持的应用可达到 54 000 例
次 / 年。我们在 20 世纪 90 年代，曾体会到“腹部
外科危重患者能应用肠道营养时，他就有救了”。
Berger 经过 10 年外科危重病的临床治疗工作，于
1997 年也提出“如果可以有效地应用肠内营养，
这个危重患者就有救了”［5］，这些体会是来自大
量的临床实践，是确实的，是合理的。疾病与创伤
的恢复在于机体生理功能的恢复与平衡的重建以及
功能的极限［6］，而营养是生理功能的基础。肠内
营养确能有效地、长时间维持机体所需要的营养，
维护肠屏障功能，调整肠道微生态与自身免疫功能，
有助于胃肠外科危重患者的治疗。但是肠内营养得
以应用的基础是“患者的小肠具有一定的功能”，
因此整体治疗方案中，不能摒除肠外营养的有效性
与实用性1967 年 Dudrick 与 Wilmore 倡用腔静脉置管进
行肠外营养应是当代临床营养支持治疗发展的一个
转折点，其推动了临床营养支持治疗的研究与应用。
当胃肠功能有障碍时，肠外营养提供了机体所需的
能量与营养物质，挽救了一大批危重患者，其与肠
内营养是临床营养支持治疗的两大支柱，在临床应
用中，两者各有优缺点，起着相辅相成的作用，在
今后也都需要进行更深层次的研究与应用，以造福
于更多的危重患者

黄河之水

这是黎院士去年发表的一篇文章，我复制粘贴给大家看，能看到早期的腔静脉置管，肠外营养，肠内营养，内源性感染，腹腔感染等等信息，帮助我们理解现代临床治疗措施，及相关感染的防控。

yndlxyyzy

感谢老师分享

jerkran

黄河之水 发表于 2019-1-30 15:57
以临床营养支持为基础治疗胃肠外科危重患者的历程
黎介寿
1967 年秋，1 例因车祸致腹部发生肠外瘘的患

nice，学习了！！！！！！！！！！！！！！！！！！！

ynosmile

做好临床营养，减少医院感染发生，谢谢分享。