[原创]院感年度质控计划----2019年医院感染管理科工作计划

院感办(新Q)

2019年医院感染管理科工作计划

• 院级目标值
  
  

序号	质控项目来源	质控项目名称	现状值	目标值	标准值
1	国家卫计委13项医院感染质控指标	医院感染发病率		≦10%	——
		医院感染例次发病率		≦10%	——
2		医院感染现患率	2.76	≦10%	≦10%
		医院感染例次现患率	2.99	≦10%	——
3		医院感染病例漏报率	14.31	≦10%	≦10%
4		多重耐药菌感染发生率		——	——
		（1）MRSA感染发病率		——	——
		（2）耐万古霉素粪肠球菌感染发病率		——	——
		（3）耐万古霉素屎肠球菌感染发病率		——	——
		（4）耐碳青霉烯大肠埃希菌感染发病率		——	——
		（5）耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌感染发病率		——	——
		（6）耐碳青霉烯铜绿假单胞菌感染发病率		——	——
		（7）耐碳青霉烯铜鲍曼不动杆菌感染发病率		——	——
5		多重耐药菌检出率		≦10%	——
6		医务人员手卫生依从率	53.26	≧60%	≧95%
7		住院患者抗菌药物使用率	45.01	≦60%	≦60%
8		住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率	26.95	≧30%	≧30%
		限制级抗菌药物治疗前病原学送检率	27.19	≧30%	≧50%
		特殊级抗菌药物治疗前病原学送检率	54.03	≧80%	≧80%
9		Ⅰ类切口手术手术部位感染率	0.39	≦1.5%	≦1.5%
10		Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率	85.01	≦60%	≦30%
11		中央血管导管相关血流感染（CLABSI）发病率	2.10‰	——	——
12		呼吸机相关肺炎（VAP）发病率	38.91‰	——	——
13		尿道插管相关泌尿道感染（UTI）发病率	2.51‰	——	——
14	环境物表清洁消毒技术规范	高频物表污染物清除合格率	80.80	95%	——
15		终末消毒清除合格率	74.98	95%	——
16		病房日常清洁消毒工作	75.86	100%	——
17	3.4.1.1	手卫生设施配备合格率	90.40%	100%	100%
18	3.4.2.1	洗手正确率	90%	≧95%	≧95%
19		重点部门洗手正确率	95%	100%	100%
20	4.10.3.1	防护设施合格率	80%	100%	100%
21		防护用品使用率与规范率		100%	100%
22		职业防护和职业暴露处置的相关知识知晓率	85%	100%	100%
23	4.10.3.2	污水处理达标率	？	？	100%
24	4.20.1.1	医院感染管理委员会（院长参加≥1次）	≥2次	≥2次	≥2次
25		专职人员按人员与床位比	？	1:411	1:250
26	4.20.1.2	医务人员岗位相关制度与要求知晓率	100%	100%	100%
27		感染管理人员相关制度、工作流程及院感特点的知晓率	20%	50%	100%
28		重大院内感染暴发责任事件发生例数	0	0	0
29	4.20.2.1	医院内感染相关理论知识考试合格率（合格分为80分）	100%	100%	100%
30		医院内感染操作技能考核合格率（合格分为90分）	100%	100%	100%
31	4.20.3.1	医院感染监测分析报告每季度（通讯）	1次	1次	1次
32	4.20.3.2	重点环节及高危险因素统计表每月（目标性监测）	1次	1次	1次
33	4.20.3.3	医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率	100%	100%	100%
34	4.20.4.1	医务人员手卫生知识知晓率	80%	100%	100%
35	4.20.5.1	细菌耐药性监测报表每半年	1次	1次	2次
36	4.20.5.2	职能部门联席会议资料和多部门协作活动记录每季度	0次	1次	1次
37	4.20.5.3	多重耐药菌感染相关知识知晓率	——	80%	100%
38	4.20.6.2	微生物送检率统计分析每年	4次	4次	4次
39		重点部门的主要负责人对近半年的前5位的医院内感染病原微生物名称及耐药率的知晓率	100%	100%	100%
40	4.20.6.3	外科医生对手术预防性使用抗菌药物相关知识知晓率	100%	100%	100%
41		手术科室预防性抗菌药物使用时机符合率	100%	100%	100%
42	4.20.7.1	消毒与隔离相关制度、规范知晓率	100%	100%	100%
43	4.20.7.3	消毒供应中心工作人员相关规范标准的知晓率	100%	100%	100%
44		消毒供应中心灭菌合格率	100%	100%	100%
45	4.20.8.1	医院内感染风险及其变化趋势进行评价分析每年	0次	1次	4次
46		安全注射合格率	81%	100%	100%

二、保障措施

（一）常规性工作

• 13项院感质控指标监测与持续改进；
• 每天进行重点多重耐药菌的筛查与督导；
• 每月进行三种导管相关感染控制措施执行情况督查；
• 月质控（医疗、护理、重点部门、门诊）、周巡查、每季度召开质控例会；
• 每季度进行手卫生设施及防护用品配备及使用情况督查；
• 每半年召开感染管理委员会会议；特事特议；
• 每年一次3项基本院感应急演练；
• 每半年监测紫外线强度，每半年进行空气消毒机维护；
• 感控医护：每月手卫生依从性调查、院感病历检查；
• 每月下发下月科级培训内容；
• 环境卫生学监测：每季度采样；每月进行清洁效果监测；
• 每季度编印下发《院感简讯》
  （二）实施智慧感控
  在全院范围内开展使用鄂云感控进行全院感控的智慧管理，包括全院院科两级督导、手卫生依从性调查、安全注射、多重耐药菌管控措施的落实等
  （三）加强新规落实
  加强12项新标准的培训与落实，包括内镜、口腔、住院病区、织物管理等
  （四）加强多重耐药菌防控督导
  1.每例重点多耐控制措施落实情况均进行督导检查；
  2.年内至少召开两次多重耐药联席会，理一步理顺隔离医嘱开具、措施施行，确保多耐控制措施执行率提升；
  3.标本采集质量把关、标本运送问题，进行培训考核；
  4.与药学部、检验科合作，规范耐药分析报告。
  （五）加强院感重点部门、重点环节感控督导
  1.结合等级医院评审要求，重点督导院感重点部门如手术室、ICU、CSSD、内镜室、产房院感管理；计划每月巡查一次，每次解决一个实际问题；
  2.加强三种导管相关感染控制措施落实；
  （1）ICU三种持续改进；
  （2）住院片导尿管相关措施施行，病原学送检改进。
  3.推进CSSD集中供应进程：2019年将止血带、呼吸气囊纳入集中消毒供应；将湿化瓶集中供应纳入议事日程；
  4.加强内镜室管理，成立内镜洗消质量督查组；
  5.尝试开展血透监测；
  6.开展手术室中心静脉置管核查。
  （六）加大基础措施落实力度
  1.病区管理
  
  

• 保洁方面：床头柜一柜一巾、拖把分区落实；终末消毒落实；
• 病区配药室、治疗室理顺；
• 病区感染管理规范及环境清洁消毒技术规范落实；尤其是注重细节的落实；
• 消毒剂专柜管理；
• 在全院范围内尝试开展7S管理工具的应用，物品定点、定量、定人管理，标识清楚。
  2.医疗废物、污水管理
  
  

• 落实封口标签、鹅颈式封口执行；
• 落实特殊医疗废物交接；
• 与总务科协作，规范污水处理站运行及人员防护。
  （七）加强感控医护技能培训
  
  

• 对全院感控医护进行分组督导与带教，提高感控医护专业能力；
  带教内容包括：a.采样；b.质控；c.手卫生依从性调查，外科手消毒督查；d.多重耐药菌控制；e.鄂云感控使用；f.环境清洁效果检测；g.医生：院感病例统计，多耐督查，送检率督查，围术期预防用药督查；外科手消毒、手术部位感染控制督查；h.三种导管相关感染控制；i.环境及物表消毒督查；j.诊疗设施消毒；k.织物管理；l.医疗废物管理；m.专科特点督查
• 半年对感控医护进行一次理论或操作考核，经考核后上岗；
• 定期组织感控医护参加院内检查、手卫生依从性调查、院感病例查阅等。
  （八）规范一次性无菌物品及消毒药械证件审核与抽查
  
  

• 一次性无菌物品计划每季度进行一次抽查，对证件不合格产品退回厂家；
• 每半年对消毒剂证件进行审查，过期证件及时催收。
  （九）加强手术部位感染控制与围术期预防用药管理
  
  

• 改进备皮方式，把握备皮时机；
• 加强手术室无菌操作巡查；
• 进行外科医生外科洗手、换药操作持续督导；
• 在全院范围内开展手术患者保温工作，以手术室为主；
• 围术期抗菌药物应用管理：涵盖I、II类切口，包括预防用药比率、用药时机、用药时长，实现质量持续改进；
• 开展手术部位感染控制专项督导，并全院通报；
• 对外来人员加强准入考核，需经医务科及手术室批准后方可准入参观。
  （十）院感制度职责流程预案修订。
  三、完成质控中心及医联体相关院感工作及院部安排的其它任务。
  2019年元月13日
  
  

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寄梦

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qiuqiu20061115

1234655 发表于 2019-12-9 15:51
老师制定的计划具体，值得借鉴学习！

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wuhongying001

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钟摆

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