2018带状疱疹中国专家共识-指南与共识

米娅

文章来源:药事网
    带状疱疹是由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘一带状疱疹病毒(varicella-zoster聽virus，VZV)经再激活引起的感染性皮肤病。带状疱疹是皮肤科常见病，除皮肤损害外，常伴有神经病理性疼痛，常出现在年龄较大、免疫抑制或免疫缺陷的人群中，严重影响患者生活质量。目前国内带状疱疹的临床诊疗仍存在不少问题，譬如其在各年龄段人群中的流行病学资料如何?患病的高危因素有哪些?如何诊断?如何与其他疾病鉴别?如何早期规范化治疗以改善患者预后?如何处理常见的并发症——带状疱疹后神经痛(post herpetic聽neuralgia，PHN)？为了切实解决带状疱疹临床诊治问题，中国医师协会皮肤科医师分会组织该领域专家，以近年国内外发表的重要文献为基础，对文献进行评价并综合分析，提交专家组反复讨论、修改，最终达成本共识，希望能指导带状疱疹的临床规范化诊治，为患者提供经济、高效的诊治方案。
    一、病因
1．病原体特点及致病机理：
VZV属于人类疱疹病毒α科，命名为人类疱疹病毒3型。它是一种DNA病毒，基因组包含70多种开放读码框，编码多种蛋白质，目前研究较多的为糖蛋白gE，是制备疫苗的主要候选抗原[1]。
VZV可经飞沫和(或)接触传播，原发感染主要引起水痘。残余的VZV可沿感觉神经轴突逆行，或经感染的T细胞与神经元细胞的融合，转移到脊髓后根神经节或颅神经节内并潜伏[2]，当机体抵抗力降低时，VZV特异性细胞免疫下降，潜伏的病毒被激活，大量复制，通过感觉神经轴突转移到皮肤，穿透表皮，引起带状疱疹[3]。

2．带状疱疹发病的危险因素：
高龄、细胞免疫缺陷、遗传易感性、机械性创伤、系统性疾病(如糖尿病、肾脏病、发热、高血压等)、近期精神压力大、劳累等是常见诱因[3]。女性发生带状疱疹风险高于男性[4]。
    二、流行病学
据报道，全球普通人群带状疱疹的发病率为(3～5)／1 000人年[4-5]，亚太地区为(3~10)／1 000人年[6]，并逐年递增2.5％~5.0％[6-7]。带状疱疹的住院率(2～25)／10万人年，死亡率(0.017~0.465)／10万人年，复发率1％～6％[4-5,8]。
50岁后随年龄增长，VZV特异性细胞免疫功能逐渐降低，带状疱疹的发病率、住院率和病死率均逐渐升高。血液肿瘤患者带状疱疹发病率高达31／1 000人年[9]，人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者的发病率也高达(29.4～51.5)／1 000人年、复发率13％～26%[4-5,10]。

我国尚缺乏带状疱疹大样本流行病学调查。2011—2013年广东50岁及以上人群带状疱疹发病率分别为4.1／1 000、3.4／1 000和5.8／1 000人年[11]。
2010年台湾全年龄组带状疱疹发病率为4.97／1 000人年，住院率约为2.93％，除婴儿住院率高于儿童外，其余年龄组住院率及重症监护率均随年龄增长而升高，平均住院8.3 d[12]。
     三、临床表现
1．典型临床表现：
发疹前有轻度乏力、低热、食欲不振等全身症状，患处皮肤自觉灼热感或神经痛，触之有明显的痛觉敏感，也可无前驱症状即发疹。好发部位为肋间神经(占53％)、颈神经(20％)、三叉神经(15％)及腰骶部神经(11％)。
患处先出现潮红斑，很快出现粟粒至黄豆大小丘疹，成簇状分布而不融合，继而迅速变为水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕。皮损沿某一周围神经区域呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线。病程一般2～3周，老年人为3～4周。水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。
神经痛为主要症状，可在发疹前、发疹时以及皮损痊愈后出现。疼痛可为钝痛、抽搐痛或跳痛，常伴有烧灼感，多为阵发性，也可为持续性。老年、体弱患者疼痛较为剧烈。
2．特殊临床类型：
①眼带状疱疹：多见于老年人，表现单侧眼睑肿胀，结膜充血，疼痛常较为剧烈，常伴同侧头部疼痛，可累及角膜形成溃疡性角膜炎；
②耳带状疱疹：系病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为外耳道疱疹及外耳道疼痛。膝状神经节受累同时侵犯面神经时，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay—Hunt综合征；
③顿挫型带状疱疹：仅出现红斑、丘疹而不发生水疱；
④无疹性带状疱疹：仅有皮区疼痛而无皮疹；
⑤侵犯中枢神经系统大脑实质和脑膜时，发生病毒性脑炎和脑膜炎；
⑥侵犯内脏神经纤维时，引起急性胃肠炎、膀胱炎，表现为腹部绞痛、排尿困难、尿潴留等；
⑦播散性带状疱疹：恶性肿瘤或年老体弱患者，病毒经血液播散导致广泛性水痘样疹并侵犯肺和脑等器官，可致死亡；
⑧其他：尚有大疱性、出血性、坏疽性等表现的带状疱疹。
    四、诊断及鉴别诊断
1．诊断：
根据典型临床表现即可诊断。
也可通过收集疱液，用PCR检测法、病毒培养予以确诊。无疹性带状疱疹病例的诊断较难，需做VZV活化反应实验室诊断性检测。由于实验室诊断操作难度较大，目前主要依靠临床诊断。
对于伴发严重神经痛或发生在特殊部位的带状疱疹，如眼、耳等部位，建议同时请相应专业科室会诊。
对于分布广泛甚至播散性、出血性或坏疽性等严重皮损、病程较长且愈合较差、反复发作的患者，需要进行抗HIV抗体或肿瘤等相关筛查，以明确可能合并的基础疾病。
2．鉴别诊断：
前驱期无皮损仅有疼痛时诊断较困难，应告知患者有发生带状疱疹可能，密切观察，并排除相关部位的其他疾病。
发生在胸部的带状疱疹疼痛容易误诊为心绞痛、肋间神经痛；发生在腹部的带状疱疹疼痛容易误诊为胆结石、胆囊炎、阑尾炎。
患者皮损不典型时需与其他皮肤病鉴别，如单纯疱疹变异型虽与带状疱疹类似，但皮损会在同一部位反复发作，疼痛不明显。
其他需要鉴别的疾病包括：
接触性皮炎、丹毒、虫咬皮炎、脓疱疮、大疱性类天疱疮等[13-14]。
    五、药物治疗(西医)
带状疱疹的治疗目标是缓解急性期疼痛，缩短皮损持续时间，防止皮损扩散，预防或减轻PHN等并发症。
1．抗病毒药物：
是带状疱疹临床治疗的常用药物[15]，能有效缩短病程，加速皮疹愈合，减少新皮疹形成，减少病毒播散到内脏[16]。应在发疹后24~72 h内开始使用，以迅速达到并维持有效浓度，获得最佳治疗效果[17-18]。
目前批准使用的系统抗病毒药物包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定和膦甲酸钠。见表1。
肾功能不全患者，要相应下调使用剂量。肾功能持续下降者，应立即停用阿昔洛韦，改用泛昔洛韦或其他抗病毒药物继续治疗。对于怀疑存在肾功能不全的患者初始给药前应检测肌酐水平，但溴夫定无需检测肌酐水平[18-19]。

美国感染病学会(Infectious Diseases Society of聽America，IDSA)指南推荐阿昔洛韦治疗VZV所致的脑膜炎／脑炎：
轻中度病例，静脉滴注10mg／kg，每8小时1次，连续治疗10～14 d，而严重病例应持续治疗14~21 d[20]。
HIV合并VZV感染，推荐使用阿昔洛韦或膦甲酸钠治疗。VZV引起的球后视神经炎较为罕见，几乎只出现在HIV血清反应阳性的艾滋病患者中，同时可伴或不伴皮损，目前并无明确有效的治疗方案。
但由于视神经炎可严重危害视力且组织病理学显示有炎症浸润，所以可考虑初始给予静脉滴注阿昔洛韦及糖皮质激素治疗，而对于阿昔洛韦治疗抵抗(耐药)的患者，推荐静脉滴注膦甲酸钠陋[21]。
2．糖皮质激素疗法：
目前关于是否应用糖皮质激素治疗带状疱疹仍存在争议。普遍观点认为在带状疱疹急性发作早期系统应用糖皮质激素并逐步递减可以抑制炎症过程，缩短急性疼痛的持续时间和皮损愈合时间，但对已发生PHN的疼痛无效[22-23]。
推荐剂量泼尼松初始量30~40mg/d 口服，逐渐减量，疗程1—2周。该疗法是否能预防PHN的发生尚存在争议。
年龄大于50岁、出现大面积皮疹及重度疼痛、累及头面部的带状疱疹、疱疹性脑膜炎及内脏播散性带状疱疹可使用糖皮质激素。
高血压、糖尿病、消化性溃疡及骨疏松患者谨慎使用，禁用于免疫抑制或有禁忌证的患者。推荐使用泼尼松治疗带状疱疹引起的Ramsay Hunt综合征[17]和中枢神经系统并发症，如脑炎或Bell麻痹[24]。
3．带状疱疹期的镇痛治疗：
对于轻中度疼痛，考虑处方对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或曲马多；中重度疼痛使用阿片类药物，如吗啡或羟考酮，或治疗神经病理性疼痛的药物，如钙离子通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林等[25](该类药物具体用法请参照表2)。
带状疱疹期间重度急性疼痛是发生PHN的危险因素，联合钙离子通道调节剂不仅能有效缓解疼痛，而且能减少PHN发生[26]。
研究显示，早期使用普瑞巴林可显著降低带状疱疹期疼痛评分，尤其在疱疹发生7 d内使用能显著降低PHN发生率[27]。
老年带状疱疹患者的疼痛更常见且为重度，严重影响生活各方面，如发生焦虑、睡眠障碍、无法正常工作或生活[6]。
研究显示，普瑞巴林联合羟考酮不仅能进一步降低PHN发生率，还可改善患者日常活动与睡眠，提高生活质量[28]。
4．特殊人群带状疱疹的临床特点与治疗：
婴儿期、母孕期患水痘的儿童较易发生带状疱疹，但发病较成人轻，可口服阿昔洛韦20mg/kg，4次/d；或权衡利弊，与患儿家长充分沟通后，慎重口服泛昔洛韦，体重

静雨轩

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2019-1-15 08:06 上传

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jerkran

静雨轩 发表于 2019-1-15 08:06

nice，谢谢分享！！！！！！！！！！！！！！！！！

小白天使

带状疱疹的患者现在有增加的趋势，要引起重视。谢谢老师分享！！！

chengqingyun

静雨轩 发表于 2019-1-15 08:06

谢谢老师的分享。。。。。。。。。。。

米娅

感谢静雨轩老师的分享，一起学习

SWHXY123

谢谢老师的分享。                  

liuzexiu

学习了

北念

谢谢老师的分享

lyluoxiuhua

非常感谢老师的资料分享！下载学习并收藏了！

快乐玉儿

路过学习，谢谢老师的分享。

大青叶

原来的印象中：带状疱疹一个人一生只发一次（抵抗力低下还会再发）；带状疱疹只有接触传播（飞沫也传播）。要学习学习再学习。

青青叶

         谢谢老师们的分享

MHM13949509554

静雨轩 发表于 2019-1-15 08:06

下载学习了，谢谢老师分享

lan8153

这个病例的增加其实与水痘疫苗收费有很大的关系，因为水痘疫苗应该免费，而且需要接种2剂次，这个保护率才打到80%

lan8153

一般水痘的治疗:小孩子初期得的，常规用阿昔洛韦吗？我们都是一些对症，中医疗法，除非有并发症了，或者重症的，才考虑用阿昔洛韦