探案：淡出江湖的肺炎病原体，你还记得吗？

米娅

作者：缪青、马玉燕、金文婷

审阅：胡必杰、潘 珏


一、病史简介
男性，34岁，浙江人。2018-12-19入住中山医院普外科，2018-12-22转SICU，12-28转入感染病科。
主诉：发现甲状腺肿物1月，切除术后发热1周
现病史：

• 1月前体检发现右侧甲状腺上极异常回声，约10*5mm，边缘不光整，穿刺活检考虑甲状腺乳头状癌。患者无不适。2018-12-19入住中山医院普外科，术前检查：T 36.9℃，全身体检正常，肝肾功能和血常规正常，炎症标志物未测，胸片及心电图无殊。自诉术前常规喉镜检查，未见异常。
  
• 2018-12-20 行全甲状腺切除+颈淋巴结清扫。术后第1天出现发热，Tmax 40℃，查体：HR 122次/分，R 22次/分，BP 114/72 mmHg，SpO2聽94%。颈部手术区无红肿。双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿罗音。血常规：WBC 12.85X10^9/L，N 92.2%，L 5.8%；CRP 75.0mg/L；PCT 0.35ng/mL。抽血培养，并予以头孢呋辛2.25g静脉滴注一次抗感染。
  
• 术后第2天，Tmax 39℃ ，无呼吸困难，无颈部肿胀，切口无明显波动感，引流液色深，约200ml，予急诊清创止血术，术中见术区有血凝块300ml，缝合、结扎出血处，术区放置引流管3根。术后因两肺满布湿罗音，拔管后氧合差，再次气管插管后送SICU，手术当天使用头孢西酮（一代头孢）一次。
  
• 2018-12-22转入SICU时当天，初步血培养 (术后第1天发热时采样）结果：G+球菌，4瓶，报阳时间：3h。查血常规：WBC 9.18X10^9/L，N 97.1%，HB 96g/L；CRP 357.3mg/L；PCT聽 23.59ng/mL；D-D 2.54mg/L；cTnT 0.040ng/ml；BNP 3319.0pg/ml；血气分析（SIMV 0.4 PEEP 5，吸氧浓度 0.4）：PH 7.40，PCO2 35.60mmHg，PO2 130.0mmHg；床旁胸片示两肺渗出，双侧胸腔积液。床边支气管镜检查：导管前端距隆突约3cm，至主支气管见管壁附着大量黄粘痰，左主支气管腔内见少量白粘痰，粘膜水肿明显；右中下叶支气管有少量白粘痰堵塞，粘膜水肿明显。床边心超：未见赘生物。予万古霉素0.5g q6h+比阿培南0.3g q12h抗感染治疗。
  
• 术后第4天，Tmax 38 ℃ ，炎症标志物较前下降，WBC 13.59X10^9/L；N 90.4%；PCT: 10.37ng/mL；心肌指标及肝肾功能均较前好转。血培养：化脓性链球菌；药敏试验显示，对青霉素、阿莫西林、左氧氟沙星、头孢噻肟、头孢吡肟、万古霉素、利奈唑胺、氯霉素均敏感；对红霉素、克林霉素耐药。床旁胸片示两肺少许渗出，较前2018-12-23片大致相仿，双侧少量胸腔积液。氧合（FiO2：0.4）好转，拔除气管插管。
  
• 2018-12-26术后第6天，Tmax 38 ℃ ，抗生素降级为哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h，转回普外科病房。
  
• 2018-12-28术后第8天，体温再次升高， Tmax 39℃ ，否认明显咳嗽、咳痰、胸痛和气急，为进一步诊治，转入感染病科。
  

既往史：乙型肝炎10余年，未予用药


转入我科前治疗过程：体温单

二、入院检查（2018-12-28）
体格检查：

• T 37.8℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 104/70mmHg
  
• 神清，精神尚可，颈部伤口纱布覆盖中，引流管已拔，伤口未见红肿，双肺听诊呼吸音稍轻，未及明显细湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心率100次/分，律齐。腹部平软，肝脾肋下未及，无压痛和反跳痛，神经系统检查(－)。
  

实验室检查：
<ul class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: circle;">血常规：WBC 30.47X10^9/L；N 65.0%；L 13.0%；HB 94g/L；PLT 378X10^9/L；尿常规、粪常规未见异常；
炎症标志物：ESR 37mm/H；hsCRP 217.8mg/L；PCT 1.19ng/mL；
血气分析（不吸氧）：PH：7.53，PO2聽61mmHg，PCO2聽33mmHg，PaO2聽94%；

生化：IgG 17.92g/L；IgE 900 IU/mL<span style="font-size: 14px;">；Alb 33g/L；ALT/AST 45/40 U/L；SCr 80umol/L；cTnT:

小白天使

上海中山感染探案非常棒！
谢谢米娅老师！！！

米娅

一起学习探案

lyluoxiuhua

感谢老师分享探案！学习了！