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本帖最后由 米娅 于 2019-1-3 11:25 编辑
来源：抗感染之港
假体周围感染仍是关节置换术后最严重的并发症，甚至可以说是一个灾难性的并发症聽[1]。尽管目前临床已采用多种预防措施，但手术感染发生率仍在 1%～3%[2-4]。关节置换术后发生感染可致患者残疾或死亡，同时耗费了巨大的医疗资源。
数据显示，美国 2009 年用于治疗假体周围感染的费用已高达 5.66 亿美元聽[5]。
在中国，随着人口老龄化进程的逐渐加快，行人工关节置换患者数量亦逐年递增，假体周围感染的发生率及由此产生的医疗费用不容小觑。预防骨科术后假体周围感染，对疑似或已发生假体周围感染的患者作出最佳诊疗方案，具有重要的临床意义。
假体周围感染的诊断
对于人工关节置换术后假体周围感染危险因素较多的患者应提高警惕，早期诊断、早期干预可极大地改善患者的预后并降低治疗费用。有时患者临床表现为关节局部的红肿、热痛、渗出等炎症反应，但此类炎症反应并无特异性，因此早期诊断较为困难。早期若通过影像学检查例如 X 线检查，可能为阴性结果，而 MRI 有助于发现早期感染，推荐早期使用聽[6]。
假体周围感染诊断最为便捷的方式为查血化验、血清炎症标志物聽[7]，例如血常规中的 WBC、中性粒细胞比例、红细胞沉降率、超敏 C 反应蛋白等，但这些指标的特异性较低，诊断效力不高。近年来有研究显示，TNF-α、IL-6、SAA 及 PCT 等在假体周围感染时的敏感性显著更高聽[8]，然而也有许多研究表明这些诊断手段的准确性有限，均没有足够的特异性用来诊断或排除假体周围感染聽[9]。
目前，假体周围感染的主流确诊推荐 MSIS 标准聽[10]。
MSIS 假体周围感染诊断标准认为假体周围感染需满足下列三项中至少一项：
1
| 存在与假体相通的窦道；
| 2
| 两次关节液或组织培养为同一细菌；
| 3
| 下列 6 项中满足 4 项：
（1）红细胞沉降率与 C 反应蛋白升高；
（2）关节液白细胞计数升高；
（3）关节液多形核中性粒细胞比例升高；
（4）关节内存在脓液；
（5）单次关节液或组织标本培养阳性；
（6）假体周围组织病理学分析，5 个高倍视野下（×400）平均中性粒细胞计数＞5 个。 |
假体周围感染的治疗与预防
假体周围感染的预防
假体周围感染的危险因素
1患者因素
患者全身因素：控制不佳的糖尿病（血糖＞20 mg/L 或糖化血红蛋白＞7%）；营养不良、病理性肥胖；肝病活动期；慢性肾功能不全；大量吸烟；酗酒；吸毒；近期住院史；长期卧床；严重免疫缺陷等聽[11]。
局部因素：创伤后关节炎；炎性关节病聽[12]；手术史（关节或其他部位）；半年内关节腔内治疗等。
2医疗环境因素
手术室环境：百级手术室及控制手术室人数均可显著降低感染发生。
手术技术：严格无菌操作；软组织损伤情况；手术时间等均与感染发生密切相关。
患者因素及医疗环境因素等危险因素皆可能成为假体周围感染发生的契机，因此加强对于这两方面危险因素的管控，对于避免假体周围感染的发生有重要的现实意义。
假体周围感染不仅对于患者是一个灾难，对于骨科医生同样也是巨大的挑战。其最好的治疗方式就是预防，针对患者因素及医疗环境因素等危险因素所施行的预防措施尤为重要。
预防策略一，控制假体感染的危险因素。由于患者因素较难改变，可通过改善手术室环境、提高手术技术、创建专业关节置换团队等方法。
预防策略二，假体周围感染的高危人群或怀疑存在假体周围感染时，可不等细菌培养结果即开始经验性抗生素用药，在生物膜形成前杀灭细菌。例如老年、糖尿病、曾经进行关节穿刺、关节内注射等高危患者聽[13]，也可在骨科假体植入关节置换术后经验性使用抗生素来进行感染的预防。
早期经验性抗生素的使用，在预防感染发生方面能起到一定的作用，同时我们也需要重视细菌耐药与多重感染问题，在预防的同时密切关注患者情况，经验性用药有的放矢，将感染扼杀在摇篮之中。
生物膜形成之前的干预治疗
细菌生物膜可形成于任何物质的表面。假体周围感染时，细菌可在骨、内植物假体、关节面等表面逐渐形成生物膜。当细菌在物质表面形成生物膜时，抗生素对其效力大大降低，其对抗生物膜细菌的有效抗菌浓度是漂浮细菌的 10-1000 倍聽[14]。
因此，细菌生物膜形成之前可先单纯采用抗生素进行治疗聽[14]。
一项前瞻性研究指出，假体周围感染时最常见的致病菌为革兰氏阳性的表皮葡萄球菌与金黄色葡萄球菌，占比为所有假体周围感染患者致病菌的 90%，剩余 10% 为革兰氏阴性菌及真菌聽[15]。故在经验性用药方面，推荐首选针对表皮葡萄球菌与金黄色葡萄球菌的抗生素，在细菌培养结果明确后可根据药敏选择用药，详见表 1 。聽
表 1.聽[16]聽
生物膜形成之后的治疗
生物膜形成之后则必须进行手术干预了，当然有如下情况也可选择继续单纯抗生素治疗，我们称之为「抗生素压制」：
1. 患者有不适宜手术的因素；
2. 患者感染类型为对口服抗生素敏感的低毒力感染；
3. 患者可耐受抗生素治疗；
4. 内植物假体未松动。
生物膜形成以后的抗生素压制对于不同类别细菌的感染，也需要选择不同的用药方案，详见表 2 。
表 2.聽[16]聽
出现如下情况时，需要在抗感染治疗的同时进行手术干预：
1
| 当假体未松动及低毒力感染时，可选择抗生素压制联合清除感染病灶治疗；
| 2
| 假体松动或高独立感染时，需去除假体进行一期或二期翻修聽[17]；
| 3
| 患者情况不适合继续使用假体时，可进行关节融合及截肢。 |
保留假体的手术需要在围手术期及术后长期抗感染治疗，包括术中抗生素冲洗，手术前后静脉用药。不保留假体的手术在围手术期同样需要进行抗感染治疗，包括术中抗生素骨水泥填充、抗生素珠链的置入及手术前后的静脉用药等等。
综上，由于人工关节假体周围感染是以生物膜为中心的难治性感染，对生物膜感染机制的深入研究以及针对生物膜细菌的抗感染策略的优化是本领域的关键问题。而减少细菌粘附和预防生物膜的形成亦是减少假体周围感染的重要环节，目前对植入物材料的选择及表面的处理有效减少了植入物感染，超声波及直流电流的应用亦为感染的预防和治疗提供了新的思路。
但人工关节假体毕竟作为「异物」而存在，加上手术过程对感染的影响，人工关节假体周围感染的防治一直是本领域的重点课题。因此，我们希望临床医生提高对于假体周围感染的认识，处理好每个危险因素的细节来预防感染。通过早期诊断，优化抗感染方案，早期的疗效评估来防治人工关节假体感染，尽可能避免这一灾难的发生。
参考文献
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[16] Ariza J1,聽Cobo J2,聽Baraia-Etxaburu J3,聽Benito N4,聽Bori G5,聽Cabo J6,聽Corona P7,聽Esteban J8,聽Horcajada JP9,聽Lora-Tamayo J10,聽Murillo O11,聽Palomino J12,聽Parra J13,聽Pigrau C14,聽Del Pozo JL15,聽Riera M16,聽Rodríguez D14,聽Sánchez-Somolinos M17,聽Soriano A18,聽Del Toro MD19,聽de la Torre B20;聽Spanish Network for the Study of Infectious Diseases and the Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas;聽Microbiología Clínica (SEIMC). Executive summary of management of prosthetic joint infections. Clinical practice guidelines by the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC). Enferm Infecc Microbiol Clin.聽2017 Mar;35(3):189-195. doi: 10.1016/j.eimc.2016.08.012. Epub 2017 Feb 16.
[17] Matsen Ko LJ, Yoo JY, Maltenfort M, et al. The Effect of Implementing a Multimodal Approach on the Rates of Periprosthetic Joint聽
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发表于 2019-1-3 11:21
