一文读懂手术室麻醉区的感染防控

ynosmile

一文读懂手术室麻醉区的感染防控
原创： 孔懿等 SIFIC感染循证资讯 
检索：李雷雷
翻译：孔懿  张向君  梁丹燕
审核：廖丹  陈文森
编者按：目前越来越多的文献显示，麻醉工作区域的污染对病原菌传播的贡献越来越大，包括麻醉治疗车、输液连接管、喉镜、触摸屏、键盘以及麻醉医师手在内的区域和环节，可以影响医院感染的发生。例如麻醉师对多名患者使用同一药瓶的注射药液，患者护理不戴手套，手卫生依从性低等。

手术室麻醉工作区的感染预防目前还未有明确的推荐，感控工作人员也没有常规的对这一区域进行感控措施的的监控，这是一个很大的漏洞。SHEA最近推出《手术室麻醉工作区感染预防》指南，对麻醉工作区域的感控措施进行了有针对性的探讨。本期推出指南概要部分，后续对于指南概要的证据讨论，将陆续推出。
        手卫生
麻醉操作中哪些行为始终需要进行手卫生（hand hygiene, HH）？
建议：手卫生应该依照WHO提出的手卫生的5个时刻进行。作者推荐至少应在以下行为中执行手卫生：无菌操作前（如中心静脉置管、动脉导管插管、静脉输液、打开静脉输液袋）;脱掉手套后；当手被可见污染物污染（如口咽分泌物）；接触麻醉车上的物品前；当进入或离开手术室时（即便是在已经脱去手套后）。
麻醉师是否应该在气道护理（airway management）的过程中佩戴双层手套，并在护理结束后立即丢弃外层手套？
建议：考虑到麻醉操作的复杂性，为了减少手术室中污染的风险，麻醉师应该考虑在气道护理的过程中佩戴双层手套，并在护理结束后立即丢弃外层手套。如果可能，麻醉师应该也脱去内层手套并实施手卫生。
医疗机构是否应该在手术室安装含酒精快速手消毒剂（ABHR）的分配器？
建议：作者推荐医疗机构应在手术室的入口处以及手术室内靠近麻醉医师的地方安装ABHR分配器从而提高手卫生的执行率。
多项研究显示采用可随身携带并具有声音提醒功能的ABHR分配器能提高手卫生频率，并减少医院感染的发生率。
在研究中这种特殊的可佩戴的装置目前还无法普及，但作者推荐在经济条件允许的情况下医疗机构可以考虑使用这种具备自动提醒功能的可佩戴的ABHR分配器。应按照国家和地方消防安全标准和规范设置ABHR分配器。另外，作者推荐医疗机构可以指派专门的人员负责ABHR分配器的填充工作，从而保证任何时候分配器中都有手消毒液，并确保其执行。
麻醉师是否可以在手套污染时直接戴着手套使用含酒精快速手消毒剂，而无需脱去手套后进行手卫生，再戴上新的手套？
建议：脱去手套后实施手卫生并再戴上新的手套是消毒方法的首选。
目前的数据不足以使作者支持或反对戴着手套使用含酒精快速手消毒剂的流程，以及确定使用泡沫或凝胶是否会影响手套的完整性。但是当穿脱手套不方便时，在戴手套的手上使用含酒精快速手消毒剂总比不做手卫生更好。
        环境消毒
是否应使用一次性的喉镜/视频喉镜代替重复使用的喉镜/视频喉镜？
建议：作者建议医疗机构应确保重复使用的喉镜或视频喉镜的把手和镜身在使用前应灭菌或至少达到高水平消毒，否则应使用一次性的直接喉镜/视频喉镜代替重复使用的喉镜。
清洁的镜身和把手储存时应该做适当包装，视为高水平消毒后的中度危险性物品。
是否应使用一次性保护罩部分或完全覆盖麻醉机以防止污染？

建议：目前的数据不足以使作者给出关于使用一次性保护罩防止麻醉机污染的的建议。
接台手术间隙，如何对麻醉机和麻醉工作区进行清洁和消毒
建议：为减少微生物的负担和致病菌传播给患者的风险，医疗机构应在手术室使用的间隔期，清洁和消毒麻醉机和麻醉工作区高频接触的表面。清洗消毒的方法应参照制造商的使用说明，选择与设备表面兼容的环境保护局批准的医院消毒剂。
作者考虑到持续对麻醉机和麻醉工作区进行清洁消毒的困难，所以优先处理高频接触的表面。另外，作者建议对政策的评价应以促进这些表面的清洁能力为目的（如，一次性使用的保护罩、对工作表面进行再设计）。
麻醉师在手术室使用的注射加药口是否应覆盖异丙醇帽？在手术室，若麻醉师不使用含醇的帽子覆盖加药口，是否应该在每次使用前用酒精擦拭注射口？
建议：麻醉师应该使用一次性使用的消毒帽覆盖静脉注射加药口。可以每次使用前用含醇的消毒片进行擦拭来进行加药口消毒，也可以使用含异丙醇帽持续覆盖。使用前，含异丙醇帽子覆盖在端口的最短时间应参照制造商的建议。
在注射每种药物前或连续快速注射多种药物前，如麻醉诱导期，都应适当消毒端口。作者推荐麻醉师应考虑使用含异丙醇的帽，在建议的时间段内，在任何时候都可立即使用加药口。应安装用于封闭加药口的流量限制阀，将加药口转换为“关闭的端口”，否则应使用无菌的帽覆盖。
在床边操作注射麻醉药物时，是否应该在每小瓶药物注射前使用乙醇进行擦拭消毒？
建议：麻醉师应该使用70%的乙醇擦拭药瓶的橡皮塞和安瓿瓶的颈部，然后才能进入药瓶进行取药。
哪些静脉导管置管时需要最大无菌屏障？
建议：所有中心静脉导管(CVCs)、腋动脉和股动脉置管时均应做大最大无菌屏障。最大无菌保护屏障应包括佩戴无菌口罩、帽子、穿无菌隔离衣和戴无菌手套，并在置管时使用无菌大单。外周动脉(如桡动脉、肱动脉或足背动脉)的置管应至少佩戴无菌帽子，口罩，无菌手套和小型无菌单。
如果给患者注射了部分药物后，注射器和药物可能再次使用在同一患者，是否需要重新封盖？
建议：为了减少注射器和药物被细菌污染的风险，作者建议麻醉师在每次注射后，将给同一患者进行多种剂量给药的无针注射器进行封盖。无针注射器上必须有无菌帽，且能完全盖住注射器上的接口连接器。
应采取何种措施保护麻醉供应车上的清洁用品不受污染?在两个手术病人之间是否需要对麻醉车进行清洁?
建议：接台手术间隙，应将麻醉供应车可触及的外表面擦拭干净。为了防止物品受到污染，麻醉医师打开麻醉车的抽屉或箱子，以及处理抽屉或箱内的物品之前，应严格执行手卫生。
不应在车顶存放物品。移动放在车顶表面的所有物品以便清洁。麻醉供应车的内部应定期清洁。为了减少病人间细菌交叉污染的可能性，将来需要对麻醉工作区域的物资储存、发放和供给进行改进和重新设计。
麻醉师准备的无菌注射药物和静脉输液药物的有效期是多久?
建议：由麻醉师准备的无菌药物（例如，从小瓶中抽出药物进入注射器），比在ISO 5类环境（译者注：ISO14644-1环境标准第5类），如配药房等环境制备的药物更容易受到污染；因此，无菌药物应在配制后尽快使用。含有防腐剂的丙泊酚的说明书里通常规定，需在制备后12小时内使用。
在本指南出版时，美国药典（USP）第797章建议无菌注射药物应在配制后1小时内使用；然而，美国药典（USP）第797章的修订草案则建议，从单剂量小瓶中抽取的药液或在空气级别低于ISO 5类环境中配制的药物可以使用到治疗结束。使用预充注射器或在ISO 5类环境下配制的注射药物有一个相对较长的“有效期”。
从配置好静脉输液袋的药物到使用，可以间隔多长时间？

建议：麻醉师应该尽量缩短静脉袋加药和病人用药之间的时间间隔；然而，在某些紧急情况下，麻醉师可能要提前制备静脉输液，这需要遵守医院的相关规定。静脉输液袋中加药后，应尽快开始给药。文献中没有明确规定预先准备静脉输液袋的具体时限。
注射器和药瓶是否应该重复使用?
建议：尽量使用单剂量瓶。
如果需要配制多种药物，那么只能用于同一患者，且每次抽取药液时必须使用新的无菌注射器和新的无菌针头。注射器和针头须一次性使用，即使更换了针头，注射器也不应该再用于其他患者。
麻醉工作区域的键盘和触摸屏应该如何清洁和防止污染?
建议：需要在每次麻醉后使用经医院批准的且符合制造商建议的消毒剂对计算机键盘和触摸屏显示器进行清洁和消毒。此外，当麻醉机表面有明显的污物或污染也需要进行清洁和消毒。
医院应考虑使用塑料键盘保护罩、密封的医用键盘或可清洗的键盘和触摸屏，以便彻底消毒。
对接触隔离的患者，感染的预防和控制措施需要做哪些修改?
建议：麻醉师在手术室处理接触隔离患者时须遵循医院的指导方针，包括实施手卫生和使用适当的个人防护用品(PPE)。环境消毒应遵循关于患者间清洁的建议，而不考虑个体是否是多重耐药菌患者。
        措施
麻醉师应采用哪些方法来改进感染预防措施?
建议：医院应定期监测和评估感染预防措施的落实情况。
为了促进依从性，第一线的麻醉工作人员和医院领导应共同协作以进行感控措施的改进。医院和领导应确定明确的期望和目标，应确保数据的透明度，并应提倡使用过程期指标来改善绩效。
提供测量和反馈数据对手卫生有什么影响?
建议：医院应检查执行者的手卫生依从情况，并作为综合措施的一部给予其反馈，以提高和改善手卫生依从性。现有数据并不建议常规使用自动化、电子或视频监控和反馈，尽管文献中的案例证明了这种技术的有效性。
提供消毒措施和反馈数据对环境消毒有什么影响？
建议：应利用测量工具评估环境消毒的合理性和充分性，对措施进行效果追踪，并与利益相关人分享检测结果，以提高对所推荐的消毒措施的依从性。

青青叶

实际情况是，麻醉科是感控依从性最不好的科室。

ynosmile

青青叶 发表于 2019-1-3 07:43
实际情况是，麻醉科是感控依从性最不好的科室。

继续关注，加强督导检查！   

清风qing

青青叶 发表于 2019-1-3 07:43
实际情况是，麻醉科是感控依从性最不好的科室。

赞同老师的看法，加强培训，督导。

candylove7788

谢谢老师的无私分享，学习了！

xiaoyudian

谢谢老师的分享，学习了！

海底小径

SHEA（美国医疗保健流行病学学会）            

YUANGANREN

已下载学习了，谢谢老师的分享！

庚优

复制下来了，组织麻醉医师好好学习学习1

mi8yanwuxue

下载学习了 谢谢老师分享

SWHXY123

庚优 发表于 2019-1-3 09:13
复制下来了，组织麻醉医师好好学习学习1

对的，让麻醉医师好好学习学习一下！               

宝安妇幼

借助等级评审的东风，一路向前，关注“院感管理死角”

BWF123

下载下来了，叫麻醉师们好好学习

bbnn1104

谢谢老师的分享，学习了！

hnay123

又学习了一个科室的管理

健康长寿

谢谢老师的分享，学习了！

plain

学习了，谢谢老师分享！

jiafei023

新文章！！谢谢老师们分享！！

lyluoxiuhua

让麻醉医师们认真学习，做好手卫生！谢谢分享！

konglingqingjue

老师能把此指南的完整版发出来供大家学习吗？