2018NICE/PHE指南：尿管相关尿路感染的抗生素治疗

米娅

文章来源：感染时间
导尿管相关尿路感染
  尿管相关尿路感染（UTI）指在无其他明确感染源的前提下，留置导尿的患者出现 UTI 的症状或体征，且尿管中尿细菌水平显著升高或拔除尿管后 48 小时内中段清洁尿细菌水平显著升高。
  尿管相关 UTI 是留置导尿患者常见的并发症，可以表现为下尿路感染症状，也可以表现为上尿路感染症状。通常情况下，留置导尿的时间越长，越容易在尿中发现细菌，几乎所有留置导尿时间超过 1 月的患者都会出现细菌尿。
为了优化尿管相关 UTI 的抗生素使用，减少抗生素耐药，2018 年 10 月英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）联合英国公共卫生部（PHE）共同发布了尿管相关 UTI 抗生素使用指南。本指南主要针对儿童、青少年以及成人尿管相关 UTI 患者。
尿管相关 UTI 的治疗
1. 表现为无症状细菌尿的尿管相关 UTI 患者不需要常规使用抗生素治疗。
2. 一旦出现尿管相关 UTI，应考虑拔除尿管；若病情不允许拔除尿管，且尿管已留置超过 7 天，应尽快更换尿管。不要因为拔除或更换了尿管而延迟抗生素治疗。
3. 抗生素治疗前需留取尿液标本，应留取尿管内尿液；留取尿液标本应通过专门的取样通道，并注意无菌原则。若已更换尿管，则从新的尿管中留取尿液样本；若已拔除尿管，则留取中段清洁尿。（个人经验：不要直接从尿袋中留取尿液标本，可在消毒的前提下，用无菌空针从尿管中抽取尿液标本。）
4. 留取尿液标本后送检尿培养和药敏试验，同时需注意是否为疑似尿管相关 UTI，以及已经使用过的抗生素。
5. 使用抗生素治疗尿管相关 UTI 时需考虑以下因素：
（1）症状的严重程度。
（2）发生并发症的风险，尤其是已知或疑似存在泌尿生殖道结构或功能异常，或免疫抑制的患者，其发生并发症的风险高。
（3）既往尿培养和药敏试验结果。
（4）既往使用过的抗生素，因为其可能导致细菌耐药。
6. 当获得尿培养和药敏试验结果后，应评估现有治疗抗生素是否敏感；若存在细菌耐药，应根据药敏试验结果更换敏感抗生素治疗，尽可能使用窄谱抗生素治疗。
7. 给予抗生素治疗的同时，应建议患者加强自我护理，同时需告知患者以下注意事项：
（1）抗生素治疗过程中可能出现的不良反应，尤其是腹泻和恶心。
（2）若出现下述情况之一，需及时前往医院就诊：

• 任何时候症状加重
• 抗生素治疗 48 小时内症状未改善
• 患者全身情况变差
  

疗效再评估
1 尿管相关 UTI 患者在抗生素治疗期间，任何时候症状加重或抗生素治疗 48 小时内症状未改善，需再次评估患者。同时需考虑以下因素：
（1）其他可能诊断。
（2）是否存在症状或体征提示患者患有更严重的疾病，比如脓毒血症。
（3）既往使用过的抗生素，因为其可能导致细菌耐药。
转诊和寻求专业建议
1. 若尿管相关 UTI 患者存在相关症状或体征，提示患者患有更严重的疾病（如脓毒血症），需及时转诊至住院治疗。
2. 若尿管相关 UTI 患者出现下述情况，需考虑转诊或寻求专业建议：
（1）患者严重脱水或无法口服补液和药物。
（2）妊娠患者。
（3）发生并发症的风险高的患者（如已知或疑似存在泌尿生殖道结构或功能异常的患者，或患有潜在疾病的患者，如糖尿病、免疫抑制）。
（4）反复发生尿管相关 UTI 的患者。
（5）对口服抗生素耐药的患者。
自我护理
1. 建议尿管相关 UTI 患者口服扑热息痛止痛。
2. 建议尿管相关 UTI 患者多饮水以避免脱水。
抗生素的选择
表 1 16 岁及以上非妊娠女性及男性尿管相关尿路感染患者口服抗生素推荐


表 2 16 岁及以上非妊娠女性及男性尿管相关尿路感染患者静脉用抗生素推荐

表 3 12 岁及以上妊娠女性尿管相关尿路感染患者抗生素推荐

表 4 16 岁以下儿童及青少年尿管相关尿路感染患者口服抗生素推荐

表 5 16 岁以下儿童及青少年尿管相关尿路感染患者静脉用抗生素推荐

注：eGFR，估计肾小球滤过率。
抗生素治疗注意事项
1. 选择抗生素治疗前，需参考当地抗生素耐药数据。
2.如果患者能口服药物，且病情允许，建议首选口服抗生素治疗。
3. 静脉输注抗生素治疗 48 小时后需再次评估患者病情，若病情允许应改为口服抗生素治疗，总疗程不超过 10 天。
4. 选择抗生素治疗前，需参考既往尿培养和药敏试验结果，以及既往使用抗生素情况。
5. 若 eGFR 为 30～44 ml/min，仅潜在获益大于风险时， 方可谨慎使用呋喃妥因用于治疗疑似或明确的多重耐药菌所致的单纯性下尿路感染。
6. 呋喃妥因和匹美西林仅适用于单纯性下尿路感染，对于伴有上尿路感染症状或尿管阻塞的患者并不适用。
7. 过去 3 个月内未使用过该抗生素，既往尿培养和药敏试验提示该抗生素为敏感抗生素（但未使用过），以及当地流行病学提示该抗生素耐药率低的年轻人，其发生该抗生素耐药的风险低。而近期使用过该抗生素，以及看护中心的老年人，发生该抗生素耐药的风险高。
8. 欧洲药品管理局药物警戒性风险评估委员会建议限制使用喹诺酮类抗生素，因其可能致残以及导致肌肉、肌腱、骨骼、神经系统的潜在长期副作用。但对于伴随上尿路感染症状的尿管相关 UTI 患者，喹诺酮类抗生素仍不失为一种选择，因为这类感染普遍较重。
9. 使用庆大霉素和阿米卡星需定期监测血药浓度和肾功能。
10. 年龄段剂量适用于该年龄段平均体重的儿童，在临床实践中，临床医生还应将年龄段剂量与其他因素结合考虑，如病情的严重程度，以及患儿体重与该年龄段平均体重的关系。
11. 若儿童或青少年患者正在进行预防性抗生素治疗，应改用其他不同抗生素，而不是在现有抗生素的基础上加大剂量。
12. 若不能静脉输注抗生素，如果合适，可考虑肌肉注射抗生素。
预防尿管相关尿路感染
1. 对于短期或长期留置尿管的患者，不推荐常规预防性使用抗生素预防尿管相关 UTI。
2. 若出现急性尿路感染症状，及时前往医院就诊。

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