浅谈胸部伤口相关感染的控制

冬日文竹

文章来源：北大感控之窗
随着外科技术及围术期医学理念的发展，心血管外科各种手术并发症发生的机率已得到明显控制，手术效果得以显著提高。其中，近年来我们团队在力争减少胸部伤口相关的外科感染并发症方面做了一些有益的尝试，特此做一初步总结。

众所周知，胸骨与皮肤之间没有肌肉，仅有部分纤维及脂肪组织，这使得胸骨正中切口的血液供应较差，不利于组织愈合，相对比较容易出现组织延迟愈合、胸骨哆开。一旦组织愈合不良，随呼吸发生移动，将进一步影响伤口愈合；同时，细菌也易于从不完整的皮肤屏障入侵，导致深部软组织感染甚至纵隔炎，进一步影响胸骨愈合。针对上述天然的不利因素，我们团队设计了一整套从术前准备到术后康复的行之有效的处理手段。

胸骨正中切口

据文献报道，极端年龄（高龄及低龄患者）、极端体重指数（过高或过低）、既往糖尿病史、营养状况差、合并基础肺部疾患、急诊手术及术前呼吸道可检出贮存细菌等因素均是术后容易出现胸部深部软组织感染的风险因素。其中部分因素并不能为临床工作所能改变，但在术前准备过程中，我们仍能在一定程度上创造条件尽量避免。譬如，术前充分改善患者的一般状况，尽可能纠正贫血及低蛋白血症；术前充分严格控制血糖；在术前准备时间允许情况下，采取积极的气道管理措施，以期减少围手术期的气道分泌物，控制呼吸道常驻细菌的数量，尽量避免呼吸道感染的发生；通过呼吸训练措施，教导患者在术后正确咳嗽和呼吸，减少胸骨正中切口不必要的额外受力，等等。通过以上措施，能够在一定程度上为外科手术提供良好基础，避免感染的发生。
心血管外科手术操作时间总体较其他外科手术偏长，手术对患者全身状态的打击创伤也相对较大，且全身麻醉及体外循环过程均有抑制患者自身免疫系统的作用，这使得环境细菌侵入机体的风险增加，基于此，心血管外科手术中对无菌操作及环境管理的要求更为严格。除了加强无菌术训练及环境控制之外，我们原则上对于预计4小时内未能结束的手术还会额外输注一剂抗菌药物，保证手术期间体内有效抗菌药物浓度持续时间，从而预防感染。从手术技术而言，我们近年经验特别强调在开关胸过程中对于胸骨及临近组织完整性的重建，尤其是胸骨的牢固固定。对于普通患者，我们常规使用6-8根胸骨钢丝固定胸骨，而对于胸骨不对称劈开的患者、严重骨质疏松胸骨不易承力的患者、由于钙磷代谢异常胸骨韧性较差的患者、显著肥胖预期胸骨应力较常人高的患者，我们往往在胸骨两侧编制钢轨，并在部分关键区域适当增加胸骨固定钢丝的数量，作为减压及分担张力的重要手段。经此手段处理之后，由于胸廓的稳定性得以保证，不仅减少了患者术后呼吸相关的并发症发生率，也极大地减少了胸骨及临近软组织相互浮动、渗液及哆开的风险，从而控制了术后深部软组织感染的机会。此外，在术中我们提倡术前无菌皮肤贴膜的应用，减少在皮下缝合过程中不必要的过度张力，以及强调在手术过程中减少过度电凝止血，以期保存组织血供、促进皮肤屏障完整性的重建。以上措施均在不同角度及层面为减少深部软组织感染做出贡献。

由于心血管疾病特点，我科患者术后呼吸机使用及监护室驻留时间较普通术后患者为长，术后监护室管理为控制深部软组织感染发挥了重要作用。一方面是积极为患者恢复创造条件，维持患者较为满意的营养状况及全身状态；另一方面是积极避免及控制各种潜在的感染，包括监护室环境定期消毒、无菌物品及标识的管理；对于术后患者各种监测及输液管路，原则上深静脉置管保留不超过一周，如无监测需要，肺动脉导管保留尽量不超过3天；对于需要相对长时间机械通气的患者，按照VAP预防措施尽量避免呼吸道感染；对于气管切开的患者，由于气管切开部位离胸骨正中切口甚近，特别需要经常规律更换敷料，避免临近感染扩散，等等。应感染管理科建议，我们最近几年明显提高了监护室患者各种标本的送检培养率，提高了感染预警及处理的意识，且具有针对性地对术后可疑感染的患者应用选择性的抗菌药物干预，总体上取得了更加满意的效果。总之，随着术后各种来源的感染的有效管理控制，胸部软组织继发感染的风险也进一步减低。
胸骨正中切口仅仅是心血管外科手术的一个很小部分，然而却是患者能够直观看到的唯一部分。而胸部伤口的处理不当，以及继发的深部软组织感染，尽管发生率很低，然而却给患者带来巨大痛苦，也明显延长住院时间、增加住院费用，历史上曾经有过惨痛的教训。多年以来，我们团队与感染管理科、麻醉科、手术室、整形科等兄弟科室合作，在围手术期多个阶段相互配合，多管齐下，真正努力做到了严于术前、慎于术中、善于术后，使得我科常规心血管手术的深部软组织感染发生率已有显著降低。然而随着时代发展，在可以预计的未来，我科收治的高龄患者、危重患者、合并症复杂的患者比例将大大增加，这又为围手术期感染相关并发症的控制带来了更大的挑战，要真正完全避免胸部伤口感染的发生，依旧任重而道远！




作者：董士勇 医学博士、主治医师 北京大学第一医院心脏外科

ynosmile

要真正完全避免胸部伤口感染的发生，依旧任重而道远！医院感染零宽容，需要全员继续努力！

冬日文竹

ynosmile 发表于 2018-12-28 20:51
要真正完全避免胸部伤口感染的发生，依旧任重而道远！医院感染零宽容，需要全员继续努力！

感谢老师的关注。

raoss

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