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本帖最后由 川页 于 2018-12-28 09:12 编辑
遏制细菌耐药，抗菌药物科学管理是全球话题，我国医学发展迅速，但是很多方面仍然被世界同行诟病，这里面包括包括抗菌药物管理，包括结核…… 所有医院都在挠头遏制耐药细菌，科学管理抗菌药物，因为这是长久之计，国家大计，从G20峰会，到遏制细菌耐药国家行动，到2030健康中国，到一年一版的细菌耐药红头文件，不可谓不重视，门诊和住院抗菌药物使用率、手术I类切口抗菌药物使用率等指标真的下降了，但是耐药细菌仍然上升趋势，尤其是ESBL、CRE等耐药细菌居高不下，碳青霉烯过度使用、过度联用的问题仍然严重。如图可以看出尽管全国抗菌药物使用强度在下降，但是碳青霉烯使用强度在增加。
【事与愿违的苦恼】
靠政策？政策不可谓不多，不可谓不全面；
靠惩罚？不少医院开展不合理处方惩罚措施，最后流于人情；
靠佛系？善哉善哉，抗生素管理和细菌耐药最后总会变好的
靠病人的自我修养？不得病，自己修炼金刚不坏之身，百毒不侵之体。
我认为不管靠什么，这都是要有全局观念，每个人都要有全局意识，而且应该有大局观，有远见，需要了解核心目标是遏制细菌耐药，是让抗菌药物合理使用成为现实。今天发现某头孢菌素院内使用最高了，就封杀，明天另外一个药物又排名第一了就调整封杀对象，这种简单粗暴的管理方式是背离最终目标的。
【抗感染的儒家精神】
日本在这方面做法很儒家。任何一家医院都有使用抗菌药物的规则，包括微生物标本送检，包括不同疾病使用抗菌药物要求，包括高级别抗菌药物使用（碳青霉烯、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等）会诊制度，在这方面管理者和会诊医生会反复的对使用不合理的抗菌药物处方进行点评和建议，然而有趣的事，只有80%医生能够接受关于抗菌药物的建议，20%仍然认为自己是对的。过程中管理者并不会对不合理用药的医生做出处罚，只是一遍遍的教育你，告诉你你做错了……
对于百姓也在进行教育，教育他们感冒不需要抗生素，抗生素会导致很多不良反应，合理用药是对自己的安全负责……
在我看来这真的算不上好的管理方法，太依赖医生的职业操守和民众素质，而且没有似乎没有什么长远规划，至少没有定下20xx年实现抗菌药物使用率下降多少，碳青霉烯使用下降多少，耐药细菌如何的计划。
如下日本的耐药细菌监测情况：大肠杆菌ESBL阳性不足20%，2017年经过治理有所下降。
12月6日日本新闻媒体对于CRE报道（国内主流媒体会介绍CRE吗？），2018年累计CRE患者2000人，过去5年之最，十分严重！（估测2018年北京CRE检出率接近20%，然而除了搞感染的紧张兮兮，其他人呢？）
【让我们惭愧的日本同行】
与静冈县立肿瘤病院（类似于我国省级肿瘤专科医院）感染内科部长苍井华子教授沟通会了解一家肿瘤专科医院的感染科医生的日常工作，也会对日本的感染病现状有所认识。这家肿瘤专科医院，排名日本前三，总床位500余张，并未设置感染科病房，但是却是日本最早开设感染专科的肿瘤医院，目前感染科医生7人（3人为行政职务，4人为专科医生Fellow），感染科医生的使命是：帮助肿瘤患者预防感染；即使肿瘤患者感染了，也能够通过指导治疗，使患者迅速恢复健康状态继续肿瘤治疗；对院内感染进行监测。
核心的目标是——让每一位患者都能够安心接受癌症治疗！！！
如图 感染专科医生苍井华子教授进行授课（右一）
苍井教授在感染病会诊方面做了很多工作，有很多值得我们借鉴，比如每天早晨交班，所有医生会探讨过去一天所有血培养阳性病例，所有耐药菌感染病例，所有难辨梭菌感染病例，无菌体液中监测出细菌的病例，开会的地方很接地气，就在微生物实验室！！！而且有趣的发现，血培养病例会诊会减少患者30天病死率，这是多么惊人的贡献。
比如苍井教授团队每年组织周围医院进行10-20次关于感染病和抗菌药物的学习活动，广泛向媒体宣传抗菌药物合理使用的知识，如果某些基层医院出现耐药细菌，他们还会组织专家组（耐药菌委员会）进行会诊，指导该医院进行防控。
【我国的现状】
再来看看我了解的国内某知名肿瘤医院的现状：没有感染科，没有感染病专业医生，检验科微生物实验室只有一名技术人员，每天微生物工作只有半天，微生物标本少得可怜。所以经常听到下面的对话：“我是从xx肿瘤医院的，我发烧了，大夫让我来中日找您看看”，如此现状，怎能奢望能够了解肿瘤医院的耐药细菌情况，如何谈及防控。肿瘤专科的医生都不关注自己的患者感染的问题，如何能够给患者更好的处置？
【不谋全局者不能谋一域,不谋万世者不能谋一时】
感染问题因为复杂多样，涉及全身多系统，免疫低下人群的感染更加复杂。我强烈建议加强我国肿瘤专科医院的感染专科建设，至少应该加强感染专科医生的培养，有条件的话组建“临微药”的抗感染团队，原因有三：
第一，免疫缺陷人群更需要做好预防感染防护，这一点需要专门的医生指导；
第二：免疫缺陷人群感染是严重危及生命的问题，必须多学科协作处理抗感染问题；
第三：防控院内多重耐药菌，必须引起重视，有专人管理并参与全程管理。
肿瘤医院不能只重视肿瘤，肿瘤专科医生不能只会看肿瘤。在当今肿瘤寿命延长，患者带瘤生存时间越来越长的情况下，并发症、合并症、继发感染、继发血栓的问题都要关注，专科不能过专，再次强烈呼吁有关部门总是肿瘤专科医院感染医生培养问题。
谋全局，不让感染成为短板；
谋万世，不让感染成为阻挠。
作者：王一民 中日友好医院 来源：原创： [url=]京港感染论坛[/url]
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发表于 2018-12-28 09:05
