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口腔器械消毒不当 新加坡卫生部（MOH）在12月10日发布声明：在12月8日，Tan Tock Seng Hospital陈笃生医院告知有8套牙科器具未经过最后阶段的消毒灭菌过程，可能被使用在多达8名病患身上！可能受影响的病患是在11月28日至12月5日期间在这家医院的牙科诊所接受治疗。 事件背景 在TTSH，使用前牙科器械灭菌的过程包括以下步骤：
步骤1：手动清洗后，超声波机器酶洗。 步骤2：将器械干燥后包装，包装并贴上标签。 在这个过程中，接近100％的微生物将被清除。 步骤3：最后一步，包装好的器械进行高压蒸汽灭菌。 12月4日，TTSH牙科诊所的工作人员发现了一个未经过高压蒸汽灭菌的牙科器械。 在12月5日对所有牙科器械进行检查后，发现11月28日处理的8包仪器尚未完成灭菌过程的最后一步，但是这批器械已经用于TTSH牙科诊所的患者治疗。 感染风险被评估为非常低 由于器械高压蒸汽灭菌前处理过程中可以清除接近100％的微生物，因此评估此事件引起的患者感染风险极低。而医院方面也已经逐一通知了在这一期间来诊所就诊的575名病患，并向他们解释了这一重大失误。 对将要进行的事件进行彻底审查 [tr]从2017年6月新加坡国家牙科中心(NDCS)发生的一次事故中，TTSH牙科诊所在过去一年中采取了多项改进措施。这些措施包括修订器械包装和处理程序，划分职能工作区，以及建立由两名工作人员核实灭菌过程是否完成的方法。TTSH牙科诊所的工作人员也必须接受新的工作能力评估，并被派往TTSH的中央无菌供应部(CSSD)接受培训和认证。 [tr]2017年12月，卫生部对TTSH的CSSD进行了检查。TTSH牙科诊所还在2017年5月、2017年11月、2018年5月和2018年10月对其灭菌程序进行了半年一次的审计。在这些审计过程中没有发现程序或设备的漏洞。此外，TTSH牙科诊所接受了国际联合委员会(JCI)的检查，发现其过程符合标准。 [tr]然而，这一事件发生表明现有程序需要进一步改进。TTSH和国家保健小组正在进行彻底的调查。作为预防措施，牙科诊所自12月8日起暂停，以便有一个更加安全的诊疗环境。与此同时，我们会在牙科诊所实施了更多的控制措施，并加强努力，提高员工的认识，并全面遵守医院的病人安全和护理程序。门诊牙科服务将于12月12日恢复。 目前，该家牙科诊所的一些治疗业务被暂停，部分服务从12月12日开始恢复，而新加坡卫生部门也已指示陈笃生医院所属的国立健保集团彻查此事。
以上内容来自TTSH医院网站声明。牙科诊所器械消毒不严格被媒体爆料，已经不是新闻了。但是作为新加坡最大的公立医院曝出此次牙科器械消毒程序未完成就使用的事件，还是让人觉得震惊。事后医院积极的处置和主动公开原因，以及通知疑似受感染患者回医院接受检查，对出现问题环节的自查和完善相关程序，都是值得我们借鉴和深思的。 新闻来源： https://www.ttsh.com.sg/page.aspx?id=13069
附：The Tan Tock Seng Hospital 医院官网截图
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发表于 2018-12-25 08:41:00
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