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等级医院评审条款解读之支撑材料：第四期 SIFIC论坛继《带着问题学规范》、《周五课堂》、《感控时间》、《流行病学大讲堂》等栏目后，又推出的一项栏目。该栏目对医院感染管理部分条款进行解读，通过以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的级医院评审方针，达到质量、安全服务管理的持续改进。等级医院评审细则也指引着医院感染管理工作的开展。自2018.12.4日起每周二解读一个条款，在论坛《等级医院评审版块：评审条款之支撑材料详解》与大家见面，一为大家迎接等级医院评审做好材料准备，二为需要哪些工作迎接等级医院评审，同时也希望大家跟进讨论。 下面以2011年三级医院评审细则进行解读。 评审材料索引目录| 评审标准 项目编码 | | | | 4.20.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★重点） | 【C】 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。 2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。 3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。 4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。 5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。 | C1-1：有MRSA、VRE、皮肤软组织、多耐管理、VAP等感染防控措施 C1-2：有年度感染监测计划及科室落实情况 C1-3：科室每月进行质控检查 C2-1：重点科室、重点环节科室有医院感染风险评估，根据评估优先指数制定防控措施 C3-1：有年度手术量、切口感染率汇总 C3-2：有手术部位目标监测方案、汇总、分析、报告、反馈；数据来源，通过杏林医院感染实时监控系统可追踪 C4-1：ICU三管目标监测汇总、分析、反馈、改进，数据来源，通过杏林医院感染实时监控系统可追踪 C5：VAP、CA-UTI、CR-BSI、SSI外科手术部位感染、皮肤软组织感染等防控措施 | | 【B】符合“C”，并 1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。 2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。 | B1：科室每月进行自查，并汇总分析、改进 B2：医院感染管理科对重点科室及临床科室定期不定期督导检查，并汇总分析、改进、评价 | | 【A】符合“B”，并 1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。 2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。 | A1：ICU三管感染发生率、SSI无明显超过基线水平，控制有效 A2：医院感染实时监控系统对感染高危因素如发热、炎性指标等有预警，对工作提供技术支持，医院感染发生率未超过基线水平，并逐渐降低 | |
为了大家便于掌握评审细则，根据解读条款与《三级医院评审细则》复习题 判断题 1. 医院应针对重点环节、重点人群与高危险因素进行监测。 2. 对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 3.对VAP感染防控措施落实情况进行统计分析。 第三期答案：1对，2对，3对。
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发表于 2018-12-25 08:12
发表于 2018-12-25 08:44