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等级医院评审条款解读之支撑材料：第三期 SIFIC论坛继《带着问题学规范》、《周五课堂》、《感控时间》、《流行病学大讲堂》等栏目后，又推出的一项栏目。该栏目对医院感染管理部分条款进行解读，通过以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的级医院评审方针，达到质量、安全服务管理的持续改进。等级医院评审细则也指引着医院感染管理工作的开展。自2018.12.4日起每周二解读一个条款，在论坛《等级医院评审版块：评审条款之支撑材料详解》与大家见面，一为大家迎接等级医院评审做好材料准备，二为需要哪些工作迎接等级医院评审，同时也希望大家跟进讨论。 下面以2011年三级医院评审细则进行解读。 评审材料索引目录| 评审标准 项目编码 | | | | 4.20.3.1 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。 | 【C】 1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。 2.有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。 3.每年开展现患率调查，调查方法规范。 4.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。 5.医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。 | C1-1：医院感染管理科专职人员基本信息表 C1-2：医院感染监测设施汇总（包括感染监测软件、微生物室监测设备、消毒剂监测试纸等） C2-1：年度医院感染监测体系、计划、目录 C3：现患率调查方案、调查前培训、总结等 C4-1：科室根据计划进行医院感染相关监测如环境卫生学监测 C4-1：有目标监测方案 C4-2：科室上报感染病例 C4-3：监测VAP预防控制率 C5：微生物室质控项目覆盖全部医院感染监测项目与标本，有质控记录 | | 【B】符合“C”，并 1.有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。 2.主管部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。 | B1-1：医院感染管理科每月汇总、分析、反馈全院综合性监测数据，制定改进策略 B1-2：医院感染管理科每月汇总、分析、反馈环境微生物学监测数据，制定改进策略 B1-3：医院感染管理科每季度汇总、分析、反馈手卫生依从性、正确性调查考核，制定改进策略 B1-4：医院感染管理科每季度汇总、分析、反馈三管一部位目标监测情况，制定改进措施 B1-5：督导微生物室进行室内质控，协助失控原因分析并改进 B1-5：医院感染管理科对职业暴露进行汇总分析，反馈，提出改进策略 B1-6：科室对失控有原因分析、整改和评价 B2-1：医院感染管理科督导手卫生、职业暴露、目标监测、综合性监测等数据的真实性、负责追踪检查，针对问题协助科室整改 | | 【A】符合“B”，并 医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。 | A：杏林医院感染实时监控系统可提供医院感染高危因素预警监测，对医院感染预防与控制提供了支持，使感染防控关口前移，有效防控了感染聚集事件发生 | |
为了大家便于掌握评审细则，根据解读条款与《三级医院评审细则》复习题 判断题 1.《医院感染监测规范》要求人员配置1人/200-250张床。 2.医院感染监测每年需要制定监测计划。 3.医院感染监控要覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。 第二期答案：1对，2对.
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发表于 2018-12-18 09:49
发表于 2018-12-18 09:55