判断院感病例中的困惑

ygkjy

请教各位专家：
      一患者主动脉夹层支架植入后周围血肿形成并假腔内感染入院（非我院手术患者），入院当日医生病程记录中到：患者随时有感染扩散致及假腔破裂大出血猝死可能，患者入院后12天后感染性休克，血培养：产碳青霉烯抗菌药物肺炎克雷伯菌 ，更换抗生素替加环素，最终患者过世。请问各位专家是感染未控制导致的感染性休克（属于并发症）还是一列继发血流感染属于院内感染呢？如果属于院内感染，那医院危重患者感染控制不住导致血流感染，感染性休克过世的不都成了院内感染吗？

吴晓梅

个人愚见：
入院时的“假腔内感染”属于医院感染，但不属于贵院的医院感染。
入院后12天后感染性休克是病情的进展，就是第一次的医院感染，不是新发感染，不属于贵院的医院感染。

米娅

同意楼上老师的意见，血流感染应该属于假腔感染中细菌入血引起，属于病情的进展吧

米娅

感谢老师的分享，一起讨论

ynosmile

认为不属于医院感染病例，认为是患者病情的发展。

suihua110

个人意见，我听过吴安华老师的课，上面有个特别的名词，14天的新发感染，什么意思就是入院是有感染，两周后再做培养，和入院的菌不同，应考虑为新发的院内感染，你参照这个看下你的时间节点

lyluoxiuhua

老师们分享建议很实用！明白了判定原则！

米娅

suihua110 发表于 2018-12-12 17:50
个人意见，我听过吴安华老师的课，上面有个特别的名词，14天的新发感染，什么意思就是入院是有感染，两周后 ...

感谢老师的关注，学习了

吉莹jiying

个人见解：假腔内感染属于院内感染，但非你院，12天后继发血流感染是病情加重，不属于院内感染。

卡哇伊

同意2楼老师的分析，谢谢老师的分享！

ygkjy

谢谢大家的回复，目前收到的胡必杰教授们的关于《中国医院感染诊断》讨论稿中有如此论述：
第一章 血流感染
一、        分类：
(一)        非中央导管相关性血流感染（Non-central Line Associated Bloodstream Infection）
1.        原发性血流感染（Primary bloodstream infection ,BSI）
2.        继发性血流感染（Secondary BSI）
(二)        中央导管相关性血流感染（Central Line-Associated Bloodstream Infection）

二、        定义及诊断标准：
(一)        原发性血流感染（Primary bloodstream infection ,BSI）
1.        定义：实验室证实的血流感染（laboratory-confirmed bloodstream infection, LCBI），并非继发于其他部位感染（特殊类型感染、泌尿道感染、手术部位感染、肺部感染）。
2.        诊断标准：满足以下任何一项即可诊断，其中标准1和标准2适用于所有患者，标准3仅适用于年龄≦1岁的患儿。
1)        1套或多套的血液标本中检测出确定的病原体（NHSN常见的定植菌除外），通过培养或非培养检测方法；且血中病原体与其他部位感染无关（参见继发性血流感染）；
2)        至少有以下一种症状或体征：发热（＞38℃）、寒战、低血压（收缩压≤90mmHg）；同时至少2套不同时段采集的血液标本中分离出NHSN常见的定植菌（通过培养或非培养检测方法），且病原体与其他部位感染无关；
3)        对于年龄≦1岁的患儿：至少有以下一种症状或体征：发热（＞38℃）、低体温（＜36℃）、呼吸暂停、心动过缓；同时至少2套不同时段采集的血液标本中分离出NHSN常见的定植菌（通过培养或非培养检测方法），且病原体与其他部位感染无关。

说明：
1.        诊断标准1中，不需要满足其他的条件，即症状或体征，如发热等。
2.        诊断标准2和3中，两次常见定植菌必须为同一种病原体，且以第一次标本采集的时间作为确定感染时间窗的标准。
3.        诊断标准2和3中，常见的定植菌包括但不仅限于：类白喉杆菌（棒状杆菌属、非白喉棒状杆菌）、芽孢杆菌属（非炭疽芽孢杆菌）、丙酸杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌（包括表皮葡萄球菌）、草绿色链球菌、气球菌属、微球菌属、红球菌属等。
4.        诊断标准2和3中，至少2套不同时段采集的血液标本指：在同一天或连续2天内进行的至少2次独立的血标本采集，并且采血部位均进行了合理的消毒。有助于降低污染菌的检出。

(二)        继发性血流感染（Secondary BSI）：
1.        定义：继发于其他特定部位感染的血流感染。
2.        诊断标准：满足第1条及第2条中至少一项：
1)        满足NHSN定义的特定部位感染诊断标准，或UTI、PNEU或SSI感染的诊断标准；
2)        并满足至少以下一项：
a)        特定部位感染分离到病原体，同时血标本中也分离到病原体，至少有一种血标本中的病原体与特定部位感染的病原体一致；且血标本的采集时间在特定部位感染后的14天内。如：骨感染、褥疮感染、椎间隙感染、耳／乳突感染、鼻窦炎、皮肤感染、软组织感染、子宫内膜炎、心内膜炎、胃肠炎／胃肠道感染、腹腔感染、颅内感染、脑膜炎／脑室炎、脊髓脓肿、关节／关节囊感染、人工关节感染、下呼吸道感染（非肺炎，如胸膜腔感染、肺脓肿等）、纵隔感染、口腔感染（口腔、牙龈、舌）、生殖道感染、脐部感染、上呼吸道感染（咽炎、喉炎、会厌炎）、泌尿道感染、动脉或静脉感染、阴道感染、肺炎。
b)        血标本中分离到病原体是特定部位感染的判定标准之一，且血标本在特定部位感染后14天内采集。如：骨感染、椎间盘感染、心内膜炎、胃肠道感染、胃肠炎、腹腔感染、关节／关节囊感染、脑膜炎／脑室炎、生殖道感染、肺炎、脊髓脓肿、脐炎。

说明：
病原体一致，是指：
1.        若两种病原体均鉴别到属和种，则必须相同；
2.        若两种病原体其中一种无法鉴定到种，则至少要坚定要属，并且与另一种病原体在属水平相同。
主要缩写和定义
1.        感染／事件（发生）日期 Date of Event (DOE) 、infection date、date of infection、event date：：在7天感染窗口期内，第一次出现满足某特定部位感染诊断条件的日期即为感染日期。感染日期一定在7天感染窗口期内或手术部位感染的监测期内。
2.        医疗相关感染healthcare-associated infection (HAI)  ：如果感染发生在入院第三天及之后（入院当天为第一天），这种感染称之为HAI。
3.        7天感染窗口期 7-day Infection Window Period ：是指某特定部位感染的所有诊断条件都需在7天内满足，即第一次诊断检测阳性或无诊断检测方法但第一次描述有阳性的症状和体征（如腹泻）那一天的前后三天。诊断检测仅指一下五种： 1标本采集和微生物培养；2影像学检查；3症状；4医生诊断；5开始治疗。
4.        入院时存在的感染present on admission (POA)  ：如果感染发生在入院前两天或入院后两天内，这种感染称为POA。鉴于对重复感染期的考虑，如果感染发生在入院前两天的任何一天，它的感染日期都认为是入院第一天。
5.        14天重复感染期Repeat Infection Timeframe (RIT)  ：从感染第一天起至之后的14天内不会有新的相同类型的感染重复出现，期间即使同一感染部位有不同病原体检出也不应认为是新的感染，而是应该属于同一次感染。RIT经常用于血流感染，尿路感染和肺部感染中。
6.        继发性血流感染归因期Secondary Bloodstream Infection Attribution Period(SBAP)：由原发部位感染继发的血流感染的血标本采集时间段，这个时间段是IWP和RIT的累加。根据感染发生日期的不同，继发性血流感染归因期从14天到17天不等。要考虑是继发性血流感染，那么血标本应该在继发性血流感染归因期内采集并满足以下条件之一：1. 血标本中检出的病原体至少有一个跟原发灶的致病菌一致。2. 血培养阳性必须是原发灶感染的判定标准之一。
7.        感染部门、病房Location of Attributed：在感染发生日期，患者所居住的部门或病房。
8.        转运规则 Transfer rule：若在感染发生日期当天或前一天，患者发生转运或出院，属于转运前的部门或病房。
9.        致病菌分布规则 Pathogen Assignment Guidance：这个规则告诉我们在RIT内或继发血流感染归因期内，标本培养获得相同或不同的病原体该如何处理。应注意以下几点：1 在RIT内即使发现新的致病菌也不应该认为是新的感染而是同一次感染。2原发感染应该先于继发性血流感染。3血标本中的病原体可能同时会有不止一个的来源。

如果根据这讨论稿，入院时无明确诊断血流感染，12天后出现明确的病原学血流感染，不是应该认为是继发性血流感染吗？是我的理解有问题吗？继续请教各位专家，请答疑解惑。

Wangxr67954

个人见解：假腔内感染属于院内感染，但非你院，12天后继发血流感染是病情加重，不属于院内感染。

牛美荣

支架植入术后的假腔内感染属于外院的医院感染

吴晓梅

suihua110 发表于 2018-12-12 17:50
个人意见，我听过吴安华老师的课，上面有个特别的名词，14天的新发感染，什么意思就是入院是有感染，两周后 ...

重复感染期（RIT）：是指14天内，不会有新的相同类型的感染重复出现。
该病例不是重复感染，是感染一直未愈——感染加重。

ayzinnat

学习了

米娅

ygkjy 发表于 2018-12-13 10:31
谢谢大家的回复，目前收到的胡必杰教授们的关于《中国医院感染诊断》讨论稿中有如此论述：
第一章 血流感 ...

感谢资料的分享，个人觉得是继发性的血流感染，有原发病灶

ygkjy

一患者肝癌入院，经介入治疗后形成肝脓肿，穿刺引流，引流液培养出产ESBL大肠埃希菌，又经一周的治疗后患者突然出现寒战高热，抽血培养，结果报告产ESBL大肠埃希菌，请问：1.介入治疗导致患者出现肝脓肿是院内感染吗？2.后面又出现血流感染是院内感染吗？

米娅

ygkjy 发表于 2018-12-13 21:14
一患者肝癌入院，经介入治疗后形成肝脓肿，穿刺引流，引流液培养出产ESBL大肠埃希菌，又经一周的治疗后患者 ...

很典型的病例资料，可以发主题帖，参与讨论的老师更多

ygkjy

米娅 发表于 2018-12-15 08:24
很典型的病例资料，可以发主题帖，参与讨论的老师更多

谢谢您的建议，我这就发主题贴。