转帖：指南错了？还是临床经验错了？到底该怎么办？

小白天使

2017-05-24 17:15 来源：丁香园作者：丁香园站友字体大小-|+
说明书和指南是抽象和精确的，而实际临床的每一次治疗都是具体和模糊的，指南推荐的一线用药，但患者支付不起，怎么办？

中国说明书说「禁止使用」，但其实在欧美已经广泛使用，怎么办？

一个急性心包填塞急需穿刺的患者，因为信奉宗教而拒绝，怎么办？

严格按照说明书或者指南进行决策，对于医生是自保式的安全，对于患者可能并不是最佳的选择；医生从医学上做出的最佳选择，可能并不被患者接受，还有经济、文化和伦理等等的因素；法律赋予了医生超说明使用的权利，但是实际上每一次治疗决策都是医生和患者包括其家属的共同决策；说明书、临床经验和指南有冲突，怎么办？

可能只能 case by case 地谈，没有标准答案......

丁香园站友：未来_李

好比打游戏，新手适合出推荐装备，但是老玩家却不喜欢出推荐装备，他们有自己的一套出装方案，而出装方案都是经过长期，多次的游戏总结而来，是实用，有用，好用的。但是如果游戏输掉了，而队友认为游戏失败归结于你胡乱出装，从而举报你，那你就有可能被官方惩罚。

丁香园站友：lxch02

临床指南是以临床研究为依托，包含了适用于「大量人群」的治疗新证据和相关领域的新进展。因此，目前存在的大多数指南，都是大医院的专家根据相应的临床实践和循证医学的原则，对检索到的相关文件进行的科学评估分级而制定的。但在制定时基本不仅没有分层，也没有明确针对哪一级别的医院。 教科书代表当时的权威，论文代表最新的医学进展，在两者之间，指南存在的意义是什么？

在相对越来越简单、滞后的教科书，循证医学水平越高的指南在目前我国医学的发展中有着不可否定的价值及存在的必要！指南作为每位医生都需要学习的「辅导书」，临床指南不仅能对医生起到良好的指导作用，还可以规范临床操作，减少医疗费用。指南的定制对于患者来说大多是有益的，无论患者到哪一级医疗机构就诊或哪一个医师接诊，在指南的指导下，都可以得到类似的、准备的、及时的处理和治疗。

丁香园站友：任我行 1982

指南是个框架，是路线，具体怎么做，要根据病人的具体情况及医生的经验来决定。比如，小细胞肺癌发现时较晚，一般状况较差，可能不符合化疗适应证，但考虑小细胞肺癌对化疗比较敏感，即便在状况较差的情况下我们可能也会选择化疗。

丁香园站友：郭灿收

医学教材，指南，说明书，个人经验，患者体验等等，相互矛盾，说明了疾病救治的复杂性。医学是经验学科，随着研究的深入和社会的进步而发展，过去的教材，指南，说明书，个人经验是对的，现在就不一定是对的，现在对，以后就可能是错的。在现有的条件下，选择最优的方案。指南说某种药最好，可是患者付不起，只有退而求其次。

当一种新药出现时，我们会认真研究它的适应证和禁忌证，按说明使用，但是一些老药，尽管说明中没有，指南中没有，按经验有用，也会用。但是这样的超说明使用是不受法律保护的，要慎重更慎重。

丁香园站友：褚兵

To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always. 你产生这样那样的困惑，是因为你活在医务人员盲目的自我崇拜和过份自信主观干预的世界中。治或者不治，把选择权还给患者或者是家属，我们的使命就是充分的沟通下提供我们尽可能好的服务和保障。能做到这点已经很不容易了。

丁香园站友：康美诊所

我感觉首先我们医生得站在患者的立场考虑，综合临床情况，给予患者最有利的治疗建议，当说明书与治疗疾病有禁忌，而且这个药有较好疗效，无明显副作用，我会跟患者沟通，争得患者同意理解后使用。

丁香园站友：titianjumbo

指南变教科书需要一个时间过程，类似于「南派主编出书，北派主委出指南。左派出书，右派出指南。保守派出书，激进派出指南」等等，对于我这个小医生而言只需「有据可依」这据还得合情合法、尽可能合法，各种法、法、法。法官判案需要一个认识过程，到底用教科书判还是按指南判，也看具体地方具体认识，但是结合社会主义法制进程的完善，坎坷是要走的，错误和分歧是难免的。

这个就看医生的命和运气了，对了还有各种「能力」。一个医生不能专心看病，不能时刻为了患者着想而无时无刻的提防着各种风波、险情、隐患而患得患失，我觉得这是可悲的，国外不会是这个样子，各种体制，我们身处其中无法言喻，在随波逐流的基础上凭着良心和内心一份责任去尽力维护好各种情况。

丁香园站友：夏洛特

指南可以使平凡的医生不那么平庸，但是，不能使优秀的医生更优秀。

丁香园站友：坦途风雨

指南是过去经验的权威总结，具有普遍性，权威性，也有局限性；个体案例有特殊性，不确定性。大部分案例还是需要遵循指南，当然医生的经验也很重要，当指南解决不了个体案例时，可以经过充分讨论，科学论证，指南外治疗，不过这需要医生有着充足的经验和理由，是在单纯的为病患康复着想的前提下，而不是因为某些各样的利益，也只有这样才能推动指南的与时俱进，让指南变得更接地气。

ynosmile

指南与时俱进，认真执行指南，谢谢分享。

川页

谢谢楼主分享！努力学习！

jianghui123

谢谢楼主分享！努力学习！

guigui198934

谢谢楼主分享！努力学习！

十月芙蓉

指南是过去经验的权威总结，具有普遍性，权威性，也有局限性；个体案例有特殊性，不确定性。大部分案例还是需要遵循指南，当然医生的经验也很重要，当指南解决不了个体案例时，可以经过充分讨论，科学论证，指南外治疗，不过这需要医生有着充足的经验和理由，是在单纯的为病患康复着想的前提下，而不是因为某些各样的利益，也只有这样才能推动指南的与时俱进，让指南变得更接地气。
         -----的确要如此，不盲从，不主观，挑战医生的综合能力。

不弃不离

指南与时俱进，认真执行指南，谢谢分享。

HNPYFYTSX

谢谢楼主分享！努力学习！

lyluoxiuhua

推动指南的与时俱进，让指南变得更接地气。赞同！