IMED会议快递｜2018年全球新发传染病热点报道

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IMED会议快递｜2018年全球新发传染病热点报道

  新发传染病和监测的2018年国际会议（International Meeting on Emerging Diseases and Surveillance，IMED2018）于近日在奥地利首都维也纳召开，本文作者作为中国大陆唯一的一名参会代表，全程参加了此次会议。相较于国际肝病领域的三大会议（美肝、欧肝和亚太肝病会议），对于新发传染病领域的国际会议大家可能相对陌生，作者希望能把会议信息带给国内同仁，共同关注相关领域的最新进展。

                                       文丨王新宇副教授            图丨王新宇副教授           来源 | 华山感染

本次会议开幕式当天的演讲内容，可以说是大家最为关心的问题：目前全球到底有哪些传染病在流行，传染病专家都做了哪些工作，有何新进展。今天我们就围绕这一热门话题和大家展开介绍。用一句话来概括就是：这个世界从来没有太平过，换句话来理解，新发传染病是大家一辈子都忙不完的工作。

简短的开幕式后，会议迅速进入了第一个全体参加的主题演讲——100th Anniversary of the 1918 Influenza Pandemic——Preventing and Stopping Epidemics in 2018。我们知道1918年全球爆发了历史上最大规模的一次流感大流行，历史上称为西班牙大流感。全球5亿人感染，甚至波及到太平洋的一些小岛和北冰洋地区，总共导致了5千万-1亿人口死亡（几乎占到了当时全球人口的3-5%）。因此在100年后的今天，全球一起再来讨论传染病的全球流行就显得格外有意义。

如果你想用一张图来了解近期的全球传染病的流行情况，我可以引用一张ProMED发布的2018年第三季度全球传染病热词来给大家展示。其中不同地区，有着不同的热词，某个疾病越被更多的人关注，字体在地图中占的面积也就越大。而开幕式后的主题演讲基本就围绕这些热词所展开。

图中可以看到非洲的最大问题依然是Ebola（埃博拉病毒），中东地区依然是MERS（中东呼吸综合征），而欧洲的West Nile（西尼罗河病毒）和澳洲的Anthrax（炭疽）则有点出人意料，亚洲的Polio（脊髓灰质炎）和Dengue（登革热）之外，African Swine Fever（非洲猪瘟）也是一个不容忽视的问题。

埃博拉病毒

第一个演讲的题目可以说是众望所归——Ebola，但讲者却是整个会议中最特殊的一个，因为她是唯一一个没有到现场的讲者，她在刚果民主共和国（简称刚果金）埃博拉防治的最前线远程连线，介绍了埃博拉病毒在刚果金此次流行的情况和防治工作中的最新进展。讲者Dr Janet Diaz是一名重症医学临床专家和全球健康专家，平时是加利福尼亚太平洋医学中心的一名医生，目前是WHO在刚果金埃博拉海外响应小组的临床专家组组长。由于信号问题，她的演讲在大会有些中断，但更令人身临其境，感受到自己仿佛就身处在埃博拉救治现场。

Dr Janet Diaz在演讲中介绍到2018年8月1日刚果金卫生部宣布North Kivu省爆发了埃博拉病毒病（EVD）疫情，截止2018年11月3日，爆发扩散到临近的Ituri省，已经造成298人感染，186人死亡。

左图可以看到此次爆发呈现两个峰，分别对应Mangina和Beni两个地区的流行，右图可以看到随着防治措施的落实以及建立多个EVD治疗中心，目前North Kivu省的病死率已经明显下降。

Dr Janet Diaz还介绍到，通过此次EVD在刚果金的救治，目前对EVD的治疗又有了新的认识。在防控方面，简易帐篷式的病房隔离确诊患者和疑似患者对于控制EVD扩散起到了关键作用；在治疗方面，一方面强调优化的组合治疗方案，具体措施包括快速的床旁检测、频繁定期检视患者、对于脱水患者及时和精确补液治疗，以及对于合并细菌感染的治疗。根据2018年发表在Lancet杂志上的指南，有越来越多的支持治疗措施是凭借循证医学依据而制定，而非经验。对于针对病原体的研究性治疗措施，为适应埃博拉爆发的特殊情况，WHO特别通过了一个研究方案，Consultation on Monitored Emergency Use of Unregistered and Investigational Interventions，缩写为MEURI。根据此方案，有ZMAPP，Remdesivir，Favipiravir等多种药物可以用于EVD的临床治疗研究观察。截止2018年11月7日，已经有139例患者纳入该研究，其中61人存活，37人继续住院中，41人死亡，死亡率为40%。

Dr Janet Diaz总结到，EVD爆发目前仍在继续，尽管现场条件恶劣，挑战众多，但还是获得了很多进展。未来需要一个随机化的临床研究来评估这些治疗措施的有效性和安全性。

点评：埃博拉因为其高传染性和高死亡率一直是全世界关注的热点。继2014-2016在西非四国的流行后，此次埃博拉又在刚果金发生了流行，但目前看来，WHO和有关部门介入较为及时，而临床也已经积累了更多的治疗经验，目前尚处于可以控制的范围。我国在2014年以后，曾经派出多批疾控和传染病临床专家前往塞拉利昂等国家进行埃博拉的一线防控教育等工作，积累了一些工作经验。

中东呼吸综合征

来自沙特阿拉伯的Dr Jaffar Al-Tawfiq作为沙特MERS科学委员会的成员和沙特卫生部派往韩国指导MERS爆发控制的专家，介绍了MERS研究的进展。

他介绍到在过去的6年中，全世界总计在27个国家有超过2143例实验室确认的中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）感染病例，总的死亡率高达35.6%。绝大多数MERS-CoV都发生在阿拉伯半岛，特别是沙特阿拉伯。而韩国出现过一次大规模的MERS-CoV爆发，总共有186例病例，其中有36例死亡病例，而其均是由同一个病例扩散开的。MERS感染的症状可以从无症状到轻度症状到致死的，高死亡率的感染。MERS-CoV传播有三种模式，分别是社区散发、接触家庭患者的家庭丛集发病、以及医院内获得感染。接触单峰骆驼是原发病例的主要危险因素，但确切的传播机制尚不明确。严格遵守预防和控制措施将大大降低了医疗场所相关爆发的级别。

点评：目前对于MERS的流行病学，最初动物传播给人，家庭内传播以及医院内传播的危险因素都已经有了明显的认识，但对于MERS的治疗尚无有效药物以及MERS引起的确切的免疫反应机制还需要进一步深入研究。MERS在韩国的爆发事件给传染病流行病学家敲响了警钟，中东呼吸综合征不是只是在中东出现，由于其人传人的特性，可以在世界任何地方出现爆发流行。而其高死亡率让我们想起了2003年中国的SARS流行，这段在中国本世纪初不能抹去的历史，而类似的是，医疗场所如果没有强有力的控制措施，医疗场所将成为疾病爆发感染的重灾区。我们不但要有应急响应机制，并且一旦有类似病例发生，需要严格执行预防和控制措施，防止类似事件和悲剧再次重演。

从“裂谷热”谈“One health”理念

来自肯尼亚的Peninah Munyua介绍了裂谷热在肯尼亚的百年历史和流行近况。裂谷热是一种蚊媒的人兽共患病，病原体是一种布尼亚病毒科病毒。因1912年首次在肯尼亚的裂谷地区（东非大裂谷）被发现而得名，往往跟随洪水等自然灾害而出现畜牧和人类的爆发。近年来，随着全球变暖和厄尔尼诺现象，裂谷热不但爆发的范围不断扩大，超出了大裂谷地区，甚至扩展到了中东，发病的人数也出现了指数级的上升。为控制裂谷热的发展，肯尼亚政府协调畜牧业和人类健康的各个部门共同合作，希望能够预警、监测裂谷热在牲畜和人类的发病情况，同时加强人群的健康教育，疫情出现时关闭畜牧市场和禁止屠杀牲畜。同时希望能够通过在动物中开展症状监测和实验室检测以尽早发现牲畜中的发病情况，从而防止更多的牲畜和人群感染。

上图告诉我们牲畜是裂谷热病毒的寄存宿主，而一旦洪水爆发，伊蚊数量增多，就有可能造成裂谷热在家畜中的流行，人感染RVF病毒的风险也就大大增加。

点评：裂谷热（RVF）在我国近年也有输入性病例的报道。而由于其是人畜共患病，因此监测家畜中流行的情况对于预测人群中爆发显得尤为重要。新发传染病多是跨物种从动物传播到人类的，因此新发传染病的防控需要提倡One Health的理念，强调动物、环境和人类的共同作用，才能有效控制相关疾病的流行。

尼帕病毒在南亚流行情况

来自美国的Jonathan H. Epstein介绍了尼帕病毒在南亚的流行情况。尼帕病毒是一种新出现的，高致病性的动物源性病毒，可以威胁公众健康而被国际所关注。2018年WHO将尼帕病毒列为10大威胁全球健康和安全的疾病之一。尼帕病毒最先在1998年在马来西亚被识别确认，继而在印度和孟加拉国出现爆发疫情，并且一度在菲律宾也出现爆发。在孟加拉国，尼帕病毒自从2001年后已经每年出现爆发。虽然范围有限，但是人际传播已经成为尼帕病毒爆发时的主要传播模式。在孟加拉国，研究发现人们由于食用被蝙蝠排泄物污染的棕榈果实而感染此病。一种常见的巨型蝙蝠，被认定为是尼帕病毒在孟加拉国的主要宿主，也被发现在印度携带该病毒。2018年5月，印度Kerala爆发尼帕病毒病，是印度南部自从Nadia，West Bengal省爆发以来第一次报道。Karala一共19个病例被报到，17例死亡。最初如何从蝙蝠跨界传播给人并不清楚，虽然当地的巨型果蝠中检测尼帕病毒阳性。第二代病例主要是由于医院内的传播引起的，其中包括医务人员。而飞沫传播是人与人之间传播的主要传播模式。Kerala和之前在印度北方以及孟加拉国出现的的病例提示尼帕病毒在果蝠中循环，并跨地区携带。跨物种传播则可能是发生在某些蝙蝠和人类共同出现的地方。

蝙蝠是不是尼帕病毒在南亚流行的罪魁祸首，需要进一步的研究证实

点评：从本部分的介绍中我们可以看到，其一，蝙蝠是很多新发传染病病原体的来源，从SARS，MERS，马尔堡病毒再到尼帕病毒，因此避免和野生蝙蝠的接触（直接和间接）是防止这些疾病传播到人类的根本方法；其次虽然我国尚没有出现该病毒，但其高致病性令人震惊，对于类似病毒，我们必须要有预案，防止医院内传播和医务人员的感染。

李斯特菌在南非暴发流行的情况

来自南非的Juno Thomas介绍了2017-2018年南非最大的一次李斯特菌爆发流行的情况，其源头被认定为是由同一家厂家生产的一种肉肠。2017年1月到2018年8月28日，一共出现了1064例实验室确认的病例，至少导致了223人死亡。2017年7月Gauteng省预警异常高的发病情况，随后病例蔓延至全国范围。从超过90%病例患者分离到的李斯特单核菌全基因组测序表明，均是同一菌株（ST6）。新生儿占到了所有病例的42.6%。在所有获得转归信息的患者中，死亡率26.8%。研究者设计了一个病例对照研究，ST6 病例和非ST6病例进行对照发现，进食火腿肠明显和ST6菌株感染相关（OR=8.6）。从胃肠炎儿童的粪便中分离到ST6株，随后从冰箱的火腿肠中分离到同一株细菌，从而确认了两者的关系，进而追溯到一家大型肉类火腿肠加工企业，那里ST6型菌株同样在环境的拭子和制作火腿肠的肉汤中被鉴定到。人类，环境和肉肠通过流行病学联系起来。通过核心基因组多位点序列分型（MLST）分析，其核心基因组变异位点小于等于4。2018年3月4日，工厂关闭，所有相关产品被召回，随之疾病流行得到控制。虽然相关产品还出口到了15个非洲国家，却没有在南非之外的国家发现ST6病例。此次爆发提示怀孕和HIV是重要的危险因素。同时再次强调全基因组测序（Whole Genome Sequencing, WGS）在调查细菌感染爆发中具有非常重要的价值。此外，食品安全在南非立法缺乏，需要得到迫切关注。

研究显示一种法式肉肠和李斯特菌在南非爆发有明显相关性

点评：李斯特菌导致的重症胃肠道感染在发达国家并不少见，但是在国内却没有足够引起重视。我们在临床中见到不少免疫缺陷患者罹患李斯特菌脑膜炎的情况，菌血症也不少见，但单纯表现为胃肠炎的患者并不常见，可能和实验室诊断的应用有关，因为粪便培养在我们日常临床中并不将李斯特菌作为目标菌进行筛选培养。在南非的此次爆发是食品卫生和现场流行病学调查的一个完美案例。

黄热病在巴西流行近况

1685年，黄热病首次在巴西的Recife爆发，多数流行在城市环境中。19到20世纪，里约热内卢出现黄热病流行，经济和外交受到明显影响。2017年和2018年的夏天，黄热病在巴西出现爆发，爆发地区是近60年来没有出现病毒流行的地区。来自巴西的Andre Siqueira介绍说这些地区黄热病疫苗并不作为常规疫苗进行接种推荐，因此导致了大量的病例，伴随高死亡率。虽然没有证据提示有城市传播，但有些症象提示疾病的扩散。挑战包括发展检测和治疗感染个体并且如何在某些偏远地区实现高疫苗接种率。今后的夏天该疾病可能还会在原有流行地区出现，并且范围可能会进一步向外扩张。

2016年5月，笔者在张文宏教授指导下发表在中华传染病杂志上的关于黄热病的综述

点评：记得2016年春天，当中国乃至亚洲首次出现黄热病输入病例后，笔者曾经在中华传染病杂志中讨论了如何在中国防止黄热病的流行。当时非洲安哥拉出现黄热病爆发流行，国内患者常是中国到安哥拉进行务工和经商人员，由于其媒介和登革热相同，因此中国并不是高枕无忧，需要警惕出现新发病例，严防本地病例的出现。如前往相关地区，接种黄热病疫苗是必不可少的，也是最有效的预防手段。

马达加斯加的鼠疫爆发流行

来自巴斯德研究所的热带病和公共卫生专家Dr Eric Bertherat介绍了2017年马达加斯加肺鼠疫爆发流行的情况。马达加斯加报道的鼠疫病例占据了全世界病例的75%，大约每年的病例数在200-700例，主要是腺鼠疫。2017年肺鼠疫的病例出现了非正常的增长，主要发生在2017年8月。其不但发生在流行区，也发生在非流行区，包括一些大型城市，例如首都和主要的港口城市。2017年11月27日，官方宣布肺鼠疫爆发流行被控制。一共有2414例临床疑似鼠疫病例被报到，其中包括1878例肺鼠疫和395例腺鼠疫病例。其中只有418例肺鼠疫和139例腺鼠疫被确诊。病例的死亡例分别为25%和8%，在确认和疑似的肺鼠疫病例，而腺鼠疫的死亡率分别为24%和6%。当确认爆发后，公共卫生部得到了WHO的支持和国际合作伙伴领导了爆发的响应。响应的措施包括联合多方的策略以期望得到达到以下目标：

• 阻断目前正在发生的流行，
• 治疗已经感染的患者
• 防止疾病的进一步播散
• 进行有效的协作
  
  

卫生部强调了病例的确认和治疗必须有相应资质的医务人员进行，提供医疗支持和对高危地区人群进行检测，启动预防和控制措施，包括确认和对密切接触者提供化学预防和消毒服务，对感染地区进行动物消杀。进而，9月末时时爆发的高峰，在10月的第三周病例出现下降，在控制措施加紧执行后，病例数进行性下降。本次事件提示鼠疫，特别是肺型，依旧是国际间传播的威胁因素。同时又一次展现对于城市的爆发的控制有多困难。

图中显示马达加斯加的鼠疫发生在马达加斯加岛的中部和背部，发生的地区既包括野外地区，但主要还是城市环境中爆发流行。

点评：对多数人来说，鼠疫似乎只是存在中世纪的一个疾病，在1347-1351年曾经横扫欧洲，导致7500万到2亿人死亡，不料却在21世纪，在非洲最大的岛国大肆流行。由于马达加斯加是岛国，因此检验检疫飞机和船只，防止疾病的传入显得尤为重要。我国疾控和临床工作者也曾进入马达加斯加疫区，为控制当地的流行作出自己的贡献。

总结

本期快递我们介绍了全球近期流行和爆发的几个传染病的情况，可以看到虽然进入二十一世纪，但新发传染病在全球各地仍然肆虐，夺去了很多人的生命。作为传染病专业的从业者，我们有责任和义务接受挑战，从全球的视角看待问题，尽自己所能为控制传染病，保护地球，保护全人类作出自己的努力。下一期我们将为大家介绍全球传染病监测方法的一些进展，希望大家继续关注！