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医院感染管理责任书
临床科室：
为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，根据《医院感染管理办法》、2012年《医疗机构消毒技术规范》、2016年《病区医院感染管理规范》的有关规定，特制定本责任书，要求各科室掌握相关内容并遵照执行。
1、临床科室医院感染管理小组，由科主任任组长，护士长任副组长，监控医师、监控护士组成，做到分工明确、责任落实，确实履行小组的职责。
2、医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结合本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。
3、根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。
4、科室应明确医务人员在预防和控制医院感染工作中的责任，严格执行各项技术操作规范，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其它病原微生物传播。
5、 结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相关规定。
6、负责对本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训，使之掌握与本职工作相关的医院感染知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。
7、配合院感科进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。
8、医务人员应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，发现感染病例在24小时之内上报院感科，同时进行微生物检验，针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。如有迟报、漏报，将按有关规定处理。
9、当科室发生5例以上医院感染暴发或由于医院感染暴发直接导致患者死亡、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果时、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，应当立即向主管院长、院感科等相关科室报告。
10、科室发生10例以上的医院感染暴发事件或发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告，不得超过2小时。
11、发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告，做到早发现、早诊断、早报告、早隔离。
12、严格遵循消毒灭菌原则，进入人体组织、无菌器官的医疗器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
13、认真执行《医务人员手卫生管理制度》，配备必要的手卫生用品，做好手卫生工作。
14、指导本科室工作人员包括清洁员做好职业防护的各项工作，严格执行无菌技术操作规程和护理操作程序，做好标准预防，提供必要的防护物品，防止发生职业暴露事件。
15、接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。
16、有关指标：
（1）医院感染发病率≤5%； （2）医院感染漏报率≤20%；
（3）I类手术切口感染率≤0.5%；
（4）医疗器械消毒灭菌合格率100%；
（5）手卫生依从率≥ 90%；（6）手卫生正确率≥ 90%。
以上条例望科室认真遵守，如有违反，将按《医院感染管理办法》及《我院的医院感染管理考核标准》有关规定进行处罚。
科主任（签名）： 医 院：
护士长（签名）： 签 名：
年 月 日 年 月 日
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发表于 2018-12-4 11:18
