2018年12月1日是第31个“世界艾滋病日”。我国2018年“世界艾滋病日”宣传活动主题为“主动检测，知艾防艾，共享健康”（英文主题为“Know your status”，知道你的感染状况）。活动主题明确检测是知晓艾滋病感染状况的唯一途径。倡导通过检测知晓感染状况，进而采取治疗和预防措施，有助于控制艾滋病，共享健康生活。
在“世界艾滋病日”来临之际，SIFIC团队也为大家特别准备了多篇科普文章，让我们从“感染前预防”、“暴露后预防”、“母婴阻断”、“大众防控”等多个角度，一起来学习一下艾滋病相关的知识。
辩论赛丨HIV病人的手术是否应该安排在当日手术的最后一台？
整理：王玉兰（中山市广济医院）
责编：张菊（成都市龙泉驿区第一人民医院）/刘聚源（北京医院）
艾滋病是一种严重危害人类健康的传染病，HIV病毒广泛存在于感染者的血液、**、阴道分泌物、乳汁、脑脊液等组织液中，感染者潜伏期长、死亡率高，人们将艾滋病称之谓超级癌症，往往是谈“艾”色变。
医务人员在医疗活动中，不可避免的会接触到HIV感染者或艾滋病病人，尤其进行手术等侵入性操作时，接触血液、体液机会多，感染风险增大。如何为医务人员提供更为安全的职业安全保障，做好HIV病人手术环节的院内感染防控？是感控人经常纠结的问题。因此，便有了《HIV病人的手术是否应该安排在当日手术的最后一台》的辩论命题。
正方观点
正文观点：HIV病人的手术应该安排在当日手术的最后一台
一、国内外相关规范、指南：
《中华人民共和国传染病防治法》（国家主席令第17号）、《中华人民共和国传染病防治法实施办法》(卫生部令第17号)、《关于加强医疗机构传染病管理工作的通知》（国卫办医函〔2017〕250号）、《性病防治管理办法》(卫生部令第89号)、《艾滋病防治条例》(国务院令第457号)、GBZ/T 213-2008《血源性病原体职业接触防护导则》、GB 15982—2012《医院消毒卫生标准》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》(卫医政发〔2009〕90号)等法律、法规、规范及指南，阐述艾滋病是严重威胁人民群众健康的血源性传染病，明确要求医疗机构必须严格执行国家及卫生行政部门规定的管理制度及操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染；实施针对性诊疗措施，加强医院感染管理，避免医源性传播；遵守标准防护原则，严格执行操作规程和消毒管理制度，保障患者和医务人员安全。加强发热门诊、腹泻门诊、急诊、手术室等传染病传播风险较高部门的管理，做到区域划分明确，布局流程合理，防护设施完善。
我国颁布的一系列法律、法规、指南，反映了国家对HIV防控的重视程度，正方认为在严格执行相关感控要求且不增加成本的情况下，将HIV患者的手术安排在最后一台，减少交叉感染和职业暴露的风险环节，保护了患者和医务人员。
二、国内外文献资料：
国内文献报道，HIV病人手术后需要对手术间环境、物品等进行高规格的终末消毒，且高规格终末消毒费时费力，而在实际工作中手术间数量短缺，将HIV病人手术安排到当日手术最后一台能节约时间，有利于手术间的周转。
手术过程中发生血液体液飞溅，血液体液污染的环境物体表面消毒需要用高浓度（2000-5000mg/L）的含氯消毒液覆盖消毒污染物30分钟，消毒时间延长，遗留消毒剂气味大，影响下一台手术。
HIV患者使用后的医疗用品不再复用，有利于减少其他患者艾滋病感染几率。给HIV患者手术时，室内暂时不用物品移出手术间，避免不必要的污染， 节约了下一台手术的准备时间
三、现状及存在问题：
因艾滋病的潜伏期长，死亡率高，一旦感染，对患者、家庭、社会等都造成极大的影响，在医疗工作中，将最具威胁医患安全的感染性手术（HIV病人）安排在最后一台，可以引起医务人员高度重视，强化防控措施，降低风险。这也是约定俗成，司空见惯，并写入医院的感染性手术管理制度中。
四、正方小结
正方以相关法律、法规、指南、著作、文献以及临床现实情况为依据，从艾滋病对患者、家庭、社会的危害性，以及加强传染病防控角度，高度重视，严格管理，做好职业防护，落实高规格终末消毒，结合基层医院现状，在不影响正常手术前提下，阐述了安排HIV病人手术在当日手术最后一台的必要性和重要性：等于多加一道防护屏障，能强化对传染病隔离制度的落实，保障医务人员和患者的安全，因此，HIV病人的手术应该安排在当日手术的最后一台。
反方观点
反方观点：HIV病人的手术可以不安排在当日手术的最后一台
一、法律法规：
国内法规：《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》（卫医发〔2004〕108号）、《血源性病原体职业接触防护导则》、GB 50333-2013《医院洁净手术部建筑技术规范》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》（卫医政发〔2009〕90号）、WS/T 311-2009《医院隔离技术规范》、《基层医疗机构医院感染管理基本要求》等法规、规范中，均未见到有明确要求HIV病人的手术应该安排在当日手术的最后一台；对于HIV病人手术后污染物品的处理，根据WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》5.2.2要求，对经血传播病原体污染的物品，应采用高水平消毒或灭菌，与乙肝、丙肝患者处理措施一样，并未规定其他特殊处理方法。
国外指南：国际指南关于血源性病原体职业暴露预防措施的比较，并未提到应该将HIV手术放在最后一台。
二、文献报道情况：
检索国内外文献，并未找到HIV病人手术应该放在所有手术最后一台，从文献中看到，HIV手术过程中医务人员发生职业暴露，主要原因是职业安全教育培训不到位、自我防护意识淡薄，未严格执行标准预防措施导致。严格落实标准预防才是防范HIV病人手术职业暴露的关键所在，而不是手术顺序的安排。
三、国内外相关案例
广州“艾滋惊魂”事件及种种艾滋病职业暴露事件，敲响了职业防护的警钟。如果做好标准预防，广州“艾滋惊魂”类事件，是不是不发生或少发生？医学有许多未知领域，在众多传染病或未知的传染病面前（包括HIV窗口期），将已知传染病人手术安排在最后一台并不是上策， 它不能根本解决医务人员被感染的问题。
在常人的眼中，传染科的医生、护士应该是最“危险”的，可事实却告诉我们，因为职业而染病的医务人员中，传染科医务人员感染的比例远远低于急诊科、呼吸科、消化科、手术室这些科室，2003年SARS击倒了众多医务人员就是明证。传染病防控上策是标准预防，落实相关制度规程，而不是安排手术顺序。
四、存在的问题及现状：
HIV窗口期问题：2017 年11月，浙江省某医院发生的5名患者感染 HIV重大医疗事故，就是遇到了HIV窗口期。如何识别窗口期，如何把处于窗口期的HIV患者安排在最后一台？这本身就是难题。如果真的将HIV病人手术安排在最后一台，反而回误导手术人员忽视了标准预防。
是否“必须”：本次论题中的关键是应与不应，根据专家们的规范解读，“应”属于法规中的强制执行范畴，如果为强制执行，许多小型机构如社区门诊等遇到艾滋病病人或者疑似病人时，如何执行安排最后一台的次序？对于急腹症或生命垂危的患者，安排次序是否来得及？如果专门为了HIV病人设置手术的次序，那么同为血源性传播疾病的乙肝、丙肝，是否也应安排手术次序？
手术间设置方面：
（1）对于有条件的单位要配备专用的隔离手术间，对于HIV病人手术可直接安排在隔离手术间，在隔离手术间没有规定对病种的手术要求。
（2）对于没有隔离手术间或手术间使用确实很紧张的情况下，也应首先根据患者的实际情况，如果死板教条的话，那势必会增加手术风险，出现不必要的纠纷。
患者角度：
设置为最后一台，对于HIV病人的心理是否有伤害？根据郭海静等人研究对艾滋病患者采取个体化人文关怀和全方位综合护理，对成功治疗和疾病康复具有重要意义；习近平主席也强调：做好艾滋病防治工作，关系人民生命健康，关系社会和谐稳定。HIV病人是弱势团体之一，医院应是他们最依赖和信任的地方，不要出现歧视。
五、反方小结：
从国家法律、规范、指南、文献中搜索，没有查询到有明确要求HIV病人的手术应该安排在当日手术的最后一台；从艾滋病的传播途径及HIV病毒的理化特性方面，阐述了艾滋病的三大传播途经、理化特性及标准预防措施。在医疗机构血液为HIV的主要传播途径，正好属于标准预防的范畴，手术室医务人员做好标准预防就可以预防HIV职业暴露。HIV病毒属于亲脂病毒，在外界环境中生存能力较弱，对理化因素的抵抗力较低，常规的消毒方法就可以杀灭HIV病毒，达到预期消毒效果，阻断HIV传播风险。因此，HIV病人的手术可以不安排在当日手术的最后一台，否则会增加病人心理负担，有歧视HIV病人之嫌。
精彩语句展现
艾滋病是属于乙类传染病的，按传染病的隔离要求，如果我们把此类手术放在一天的最后一台手术，会有更充足的时间进行消毒，更好的保护患者和医务人员。
手术量大的时候，连台手术即使做了清洁消毒但是时间不一定达到要求，因此放到最后一台，可以有充足的时间对器械环境物表进行彻底的清洁消毒。
将HIV病人手术放在最后一台，是对传染源的有效防控，避免了与之前普通患者的交叉感染，难道不是在确保其他患者的安全吗？
广州“艾滋惊魂”事件及种种艾滋病职业暴露事件，敲响了职业防护的警钟。如果做好了标准预防，广州“艾滋惊魂”是不是不发生或少发生？
如果艾滋病病人手术放在最后一台，那乙肝、丙肝、梅毒等血源性传播疾病是不是都需要排序呢？
预防为主的理念很好，但是预防为主的措施，不能仅靠安排手术台次来实现，需要医生树立标准预防的理念在心中，之后的防护措施落实才能生效。
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发表于 2018-12-3 12:01:08
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