亚太地区：抗击H1N1在行动——《柳叶刀》亚太流感峰会纪要

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2009年5月11日，四川省确诊一例甲型H1N1流感病例，这是中国内地首例确诊病例；6月11日，世界卫生组织（WHO）宣布将全球甲型H1N1流感的警戒级别升至最高级6级； 截至8月28日15时，内地累计报告3398例确诊病例；就在我们截稿的当天——8月30日，河南、甘肃两所中学集中暴发疫情，确诊患者数分别为80和26例。
    面对来势汹汹的甲型H1N1流感，我们如何备战？8月22-23日，《柳叶刀》（Lancet）和《柳叶刀-感染病学》（Lancet Infect Dis）杂志于在北京举行《柳叶刀》亚太流感峰会，共同探讨如何从战略到执行层面做好应对甲型H1N1流感大流行的准备。来自中国大陆和港台地区、泰国、越南、新加坡、新西兰、巴基斯坦的学者分享了经验教训。
    1918-1919年西班牙流感夺去全球5000万人的生命，2003年的SARS警示我们要“防患于未然”。尽管目前绝大多数甲型H1N1流感患者症状并不严重，但亚太地区人口众多，经济、公共卫生状况参差不齐，此外，我们对疫情走向缺乏有效预测，这些都是抗击甲型H1N1流感要直面的难题！

    中国大陆——H5N1：经验与发展

    截至2009年8月16日，中国大陆地区出现37例H5N1高致病性禽流感患者。我们制定了预防策略和技术指导，无论在农村还是城市，我们都能通过强有力的监测和报告网络迅速获知信息。
    2004年初，在世界卫生组织（WHO）和国内外专家的共同努力下，我们建立了国家监测系统，对不明原因肺炎进行监测，并要求包括医院和中国疾病预防控制中心（CDC）在内的公共健康机构准确报告病例，对于实施有困难的地区和机构给予协助。
    但由于人们往往只关注肺炎症状，而肺炎仅是H5N1感染症状的一小部分，因此我们建立了网络体系，通过提高实验室诊断能力，使医师明白何种感染性疾病需要立即上报。我们对实验室工作人员进行训练，使他们熟悉这一系统。既往患者从出现症状到确诊一般需要8天，而这一系统大大缩短了单个病例确诊的时间。
    目前，我们可以完成从病例发现、报告、确诊、转移、隔离、抗病毒治疗到疫苗生产一整套流程，这一研发过程用时3年。

    H1N1：现状与行动

    自2009年4月份甲型H1N1流感在北美流行以来，我们启动了国家监测系统以快速对疫情做出反应。目前，中国甲型H1N1流感患者年龄中值19岁（5个月-74岁），57%为男性， 只在广东省有1例严重病例。全国共有22次暴发，在全部2114例（2009年8月1日统计）病例中，输入病例占75%，输入相关病例占9%，国内获得性病例占14%。
    在血清学研究方面，我们证实了中国人对甲型H1N1流感交叉抗体反应较低，季节性流感疫苗可能对甲型H1N1流感预防无效。
    2009年4月29日，卫生部启动了多组织协作的应对甲型H1N1流感联防工作机制，将甲型H1N1流感列为必须报告的传染病，加大监测力度，扩展监测网络。2005年10月至2009年5月，全国共有63个实验室，197个哨点医院（sentinel hospital），而到2009年7月，增至441个实验室和556个哨点医院。我们不断更新监测计划，制定了控制策略，主要包括入境筛检、病例隔离、切断传播途径和医疗检测，这有效遏制了流感季节病例增加的速度，并降低了流行曲线高峰。
    此外，中国CDC建立了紧急反应机制，包括指挥部、专家委员会、技术支持小组、现场快速反应调查组、风险沟通（风险评估者、管理者和其他有关组织之间互相交流风险信息和意见的过程，是风险分析的一部分——编者注）以及后勤支持等，并为地区CDC提供实验室技术支持，主要包括：① 诊断技术支持，包括及时发展PCR诊断方法，分发诊断试剂盒；② 发展和完善实验室检验指导方针，并及时更新；③ 对相关人员进行训练。目前，在全国范围内有多个疫苗临床试验点开展疫苗研发相关工作。

    面对甲型H1N1流感，现阶段仍有很多挑战。
    首先，尚不能准确预测流感疫情，我们不知道可能暴发的疫情波及范围，在未来几个月是否会出现新的变化造成严重后果。其次，疫情监测系统需要实时更新，我们需要将对不明原因肺炎的临床报告转为H1N1的实验室诊断，但随着流感季节的到来，需要进行实验室诊断的病例数可能会增加，而从实际人力物力来看，我们不可能对每例患者都进行诊断，需要研究病例报告条件。最后，抗病毒药物和疫苗不足、临床容量有限也是需要解决的问题。                                                                                                                           （中国CDC 王宇）
   
     中国香港——遏制疫情：边境筛检是重点

     中国香港地区的应急准备有三级反应水平：预警（alert）、严重（serious）和紧急（emergency）。目前香港处于紧急反应水平。我们希望从遏制病情和减轻影响两方面来应对。在流行开始阶段，我们会采用遏制措施，尽量减少感染者入境，但遏制措施不可能无限期采用。所以，我们更致力于延缓疫情传播速度。
    自2009年5月1日，来自墨西哥的首例输入性甲型H1N1流感病例出现后，我们在建筑物入口处安装了体温检测装置，有发热和呼吸系统症状的入境者按要求被送往医院隔离，并接受H1N1检测。尽管如此，仍有一部分入境者逃脱了检查。
    香港在机场、港口、陆路入境口岸设立了多处边境控制点，除内部动员外，还额外雇佣500名工作者协助。我们每天收到多于31万份健康申报表；每天在机场筛查到50～150名可疑入境乘客，他们中有8%被送往医院。
    不过，通过机场边境筛查，只有少于1/3的输入病例被筛查出来。对甲型H1N1流感患者乘坐的入境飞机接触者追踪调查表明，通过飞机入境接触者的感染率很低。我们跟踪调查了53架有确诊病例的航班上801名接触者，只有11名被确诊。
    香港约有1400张隔离病床，我们的问题是将隔离人员送往普通医院还是隔离医院。最初20例隔离病例被送入隔离医院，后来的患者则被送往普通医院。同时我们动用了夏令营营地作为检疫站点。

    减轻影响：重拳控制学生感染

     从遏制疫情到减轻影响是逐步过渡的。自首例输入性病例出现到2009年6月首次本地集中暴发，前后经历40天。这表明遏制已无太大意义，我们已不再是遏制疫情阶段，工作重点转入减轻影响。在此阶段，我们希望能减轻疾病负担，减少甲型H1N1流感的影响。
    首先是关闭学校。香港是少数采用关闭学校作为重点预防措施的地区之一。一旦发现有1起小范围集中暴发，我们就会持续14天关闭全港所有小学和幼儿园；对于初高中生，若发现1例患者，会让其所在的班级停课或提前放假。关闭学校是减缓流感流行的有力措施，持续关闭小学和幼儿园减少了低龄儿童发病率。学校是否复课取决于疫情状况，通常流感季节于9月初结束，届时我们会重新修订关闭学校的标准并向权威部门提出建议，如果有10%的学生因疫情暴发未能到校，或有无基础疾病的学龄儿童出现严重并发症或死亡，我们仍会持续关闭学校。
    其次，建立流感定点诊所（DFC）以减轻医院负担，开展社区卫生运动，同时将患者管理策略从遏制疫情阶段调整为减轻影响阶段的策略。不过调查表明，尽管我们强调卫生习惯，普通群众却很少改变。在对27例重症患者的调查中，我们发现3/4患有基础性疾病，而长期吸烟者占44%。
    最后，在治疗方面，我们增加了抗病毒药物存储量，并计划将扎那米韦的存储量从总存储量的10%增加到15%。在疫苗接种方面，我们将为200万目标人群免费接种疫苗。

                                                                                                                                [中国香港卫生防护中心 托马斯·曾（Thomas Tsang）]

     中国台湾——往昔：SARS教会我们很多

    在SARS中，台湾有70%患者是非社区感染，30%的感染者为医务工作者。我们从SARS中学到了很多，并建立了一系列控制系统来应对流行病：①交通控制集束，包括病员医院分流、危险地带划分、在检查站点安装酒精消毒器等；② 传染病管理医疗网络，自SARS后，我们将台湾分为6个区，进行传染病管理医疗网络控制。感染控制网络包括感染控制指南制定、院内感染控制检查、暴发疫情后诊断改善教育和支持系统建立、非社区感染监测、手部清洁改进等。
    我们将警告级别分为四个等级：0级（准备，preparedness）、**（监测，surveillance）、B级（遏制，containment）、C级（减轻影响，impact reduction/mitigation）。在0级，我们注重疾病监测，提高负荷能力和人员训练。我们发现学校具有便于进入（accessibility）、利用方便（availability）、安全性好（safety）和可扩展（Expandability）的特点，适合作为预先设定的医疗站点；人力资源的动员和教育（训练）甚至包括对出租车司机作为志愿者支持紧急医疗系统（EMS）的训练。当处于**和B级时，我们的反应策略是通过积极监测发现首发病例，进行有效控制，包括流行病学调查和接触者追踪、检疫、隔离和控制扩散。

    当前：在流感横行中学习

    2009年初到来的甲型H1N1流感，为我们提供了检验和改善现有系统的平台，我们预先制定了计划来减缓未来流感的蔓延。我们通过指令链（Chain of command）和风险沟通来实现有效交流：通过划分的6个区域，流行病指令中心与传染病控制医疗网络、CDC在各地的分支机构、地方流行病指令中心能实现充分流畅的沟通。流行病指令中心负责制定应对策略和标准操作流程（SOP），当地部门负责执行和实施途径。通过电视会议、电话会议进行城市内和区域内网络的协调。
    在2009年6月2-6日台北电脑展（Computex）期间，有多于10万的游客进入台湾，其中约3万来自美国和日本。我们在医院和学会建立了检验点，并通过信件告知入境旅客：注意呼吸道卫生，咳嗽时要有公共意识；在咳嗽、打喷嚏或接触物品表面后注意手部清洁；出现症状者要及时报告，我们将进行监测。事实证明，这些措施是有效的，在大会后，并没有发生流感集中暴发。

                                                                                                                       [中国台北市立联合医院颜慕庸（Muh-Yong Yen）]

     泰国

    疫情：一夜暴发2009年4月，第一例来自墨西哥的输入性病例进入泰国。经过一个月的机场病例筛查，我们似乎成功堵截了甲型H1N1流感入侵，正当人们庆幸之际，一夜之间，流感在全国范围内暴发。这使我们对整个控制工作进行反思。
    最早的两起集中暴发出现在2009年6月早期，分别是一家**和一所学校。到6月末，不同省份的多个学校都暴发了甲型H1N1流感，并开始出现死亡病例。尽管我们关闭了学校，但学生发病率仍在升高。到7月末，全国所有省份都有确诊病例。到8月中期，11737例患者被实验室确诊，111例死亡，预计第一波疫情可能会持续到年底。
    为什么会出现如此严重的学生集中暴发？通过流行病传播动力学，我们分析了疫情从曼谷向全国蔓延的原因：尽管关闭了学校，但学生们的活动并未局限在家里。一些校外课堂在各学校间流动，同一家庭的兄弟姐妹并不在同一学校，入学新生行动活跃，举办各种音乐会、全国性宗教活动或运动会，还有很多学生利用这段时间在全国范围内旅行。这些都促使了疫情蔓延。
    我们统计了109例死亡病例，其中有基础疾病者74例，无基础疾病或相关记录者35例。基础性疾病主要包括心血管疾病（21例）、糖尿病（18例）、肺部疾病（16例）、重度肥胖（15例）、肾脏疾病（7例）、血液病（5例）、免疫抑制（5例）、妊娠（4例）。死亡患者从出现症状到开始就医的时间平均为2天，从出现症状到开始住院的平均时间为4天，有些患者延误时间更长，这也是引起死亡的原因之一。

    防控：征程漫漫

    在甲型H1N1流感疫情控制策略中，我们需要改善卫生习惯、扩大社交距离、进行疫苗接种以降低感染率；通过健康教育，改善轻症患者家庭护理来减轻医院负担；通过建立呼吸道急**染/发热医院、确保医疗设备供应、鼓舞士气来改善医疗状况；通过病历管理和供应充足的抗病毒药物来减少死亡发生。同时，我们要格外注意后勤保障。

                                                                                                            [泰国公共卫生部流行局 卡努安（Kamnuan Ungchusak）]

    美国建议：接种时机与策略选择

    儿童是本次甲型H1N1流感的高发人群，而目前尚处于甲型H1N1流感流行早期。通过流行病学模型，我们预计儿童的家庭续发率（SAR，指一定观察期内某种传染病在家庭易感接触者中二代病例所占的百分率——编者注）是24%，家庭内SAR和学校暴发的病毒基础再生率（R0）为1.3-1.7。（R0表示易感总体中由单个感染者引发2代病例的平均数，R0越大，疾病传染性越强。如果R0≤1，传染病的传播不能维持，最终会被根除——编者注）。
    美国CDC建议，优先接受疫苗接种的人群有学龄（幼儿园到12年级）儿童及学校工作人员、≥6个月的婴儿和婴儿保育中心的工作人员、妊娠期女性、6个月至4岁的幼儿、家中有＜6个月婴儿的父母及家庭内婴儿接触者、有基础疾病的高风险非老龄成年人（年龄＜65岁）、卫生医疗保健和急救站工作人员。
    在接种时机方面，流行病学高峰期出现越晚，现有疫苗供应计划就越能有效降低发病率，但如果高峰期出现在10月中后期，疫苗接种方案很可能无效。在接种策略方面，儿童优先接种将比人群广泛接种更能有效降低发病率。

                                                                                                         [华盛顿大学公共卫生学院 隆吉尼（Ira M Longini）]

    言 论

    如果发展中国家慢性疾病不能得到很好的治疗，会引起甲型H1N1流感患者死亡率增高，且抗病毒治疗费用昂贵。如何减少易感人群感染是我们面临的挑战。
                                                                                               —— 日本东北大学 押谷仁（Hitoshi O>**ani）
    传染病暴发时期，要设计患者在医院内的转运路径以降低感染率，医务工作者需要预防保护。
                                                                                               ——新加坡国立大学 坦比亚（Paul Tambyah）
    关闭学校需要合适的时机，如果实施太晚，很可能无效。与采取各种措施相比，最艰难的决定就是“静观其变”。
                                                                                             ——越南国立传染病和热带病研究所 霍比（Peter Horby）
    甲型H1N1流感开始流行缓慢，但未来发展不确定，对公共卫生和经济的影响目前也不确定。亚太地区经过SARS袭击，很多国家都对流行病有充足准备，但是在一些经济欠发达地区，仍是巨大挑战。政策制定后，需要关注实施过程。
                                                                                             ——伦敦卫生及热带医学学院 科克尔（Richard Coker）
    相对老年人，季节性流感对儿童的疾病负担更大，需要扩大儿童接种面积来对抗季节性流感。流感的易感性并非能够经常预测。
                                                                                               ——泰国疾病预防控制中心 西默门（Mark Simmerman）
    季节性流感疫苗对老年人的效果很难评估，因此需要密切关注。
                                                                                          ——美国乔治华盛顿大学 西蒙森（Lone Simonsen）
    疫苗接种受季节性因素的影响，季节性流感疫苗的接种量和接种范围与人群接受流感疫苗的意愿有关。
                                                                                          —— 香港中文大学 保罗·陈（Paul Chan）
                                                                                                                                                             （本版由 纳土 整理）
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