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2018年12月1日是第31个“世界艾滋病日”。我国2018年“世界艾滋病日”宣传活动主题为“主动检测，知艾防艾，共享健康”（英文主题为“Know your status”，知道你的感染状况）。活动主题明确检测是知晓艾滋病感染状况的唯一途径。倡导通过检测知晓感染状况，进而采取治疗和预防措施，有助于控制艾滋病，共享健康生活。
在“世界艾滋病日”来临之际，SIFIC团队也为大家特别准备了多篇科普文章，让我们从“感染前预防”、“暴露后预防”、“母婴阻断”、“大众防控”等多个角度，一起来学习一下艾滋病相关的知识。
HIV职业暴露，不可承受的生命之痛
作者：韩玲样
由于职业的关系，医务人员是艾滋病病毒（HIV）职业暴露的高风险人群，常见的暴露环节有注射、手术、实验室检测、医疗废物处置等。研究显示，针刺暴露感染HIV的风险约为0.3%，经粘膜暴露约为0.09%。0.3%对研究者来说，就是一个数据，但对于个体来说，要么是0，要么就是100%。而100%，是任何人都无法承受的生命之痛。
作为高风险人群，如何更好的降低HIV职业暴露风险呢？
血源性病原体职业暴露风险控制应遵循优先等级原则，首先是消除风险，其次是工程控制、管理措施和行为控制，再次是个人防护（PPE）和接触后预防措施。
消除风险
锐器伤是医务人员发生职业暴露最主要的方式。减少锐器伤最有效的措施是消除工作场所的锐器危害，如：
- 消除所有不必要的注射，如用喷射注射器来替代注射或针具；
- 推广无针系统。研究显示，使用无针系统静脉注射能将针刺伤降低78.7%；
- 禁止将没有分离针头的注射器丢入感染性医废之中。
工程控制
工程控制是指通过工程控制措施控制或转移工作场所的危害。如：
- 规范使用锐器盒。研究显示，使用锐器盒可使伤害减少2/3；
- 所有可能产生锐器的场所尽可能放置锐器盒，以减少医护人员因转移锐器而发生的损伤；
- 推广缝合器、组织粘合剂替代缝合针以减少手术缝合时的职业暴露；
- 皮肤和腹部缝合时，如可能，用u形针来代替锐利的缝合针；
- 使用带有刀片回缩处理装置或带有刀片废弃一体化装置的手术刀；
- 利用安全针具装置将使用后的针具进行钝化，此举措可将锐器伤伤害减少23%~100%；
- 使用真空采血管，有调查显示，使用真空采血管后，静脉采血相关的锐器伤减少了48%；
- 使用安全器具，如自动销毁式注射器等。有数据表明，由中空针头引起的锐器伤中有83%可以通过使用安全器具来预防，而中空针刺伤则认为是增加感染风险的因素。高晓东等进行的一项调查结果显示，护理人员76.7%的锐器伤由中空针具引起。
（无针连接系统，图片来自网络）
管理措施
- 无论是国家层面还是医院层面，制定预防职业暴露的相关政策或制度，如美国在2000年11月通过了《针刺安全与预防法案》，从法律层面强制医疗机构使用安全器具；
- 加强培训，增强职业防护意识，掌握预防职业暴露措施和暴露后应急处理方法。一项关于中国医院医护人员职业暴露的大型调查结果显示，未接受职业暴露培训的医务人员针刺伤发生率明显高于接受职业暴露培训人员。
（图片来自高晓东教授《医护人员面临的艾滋病职业暴露风险现状》）
行为控制
行为控制是指通过改变我们的行为来减少职业暴露。如：
- 在手术缝合时使用工具而不是用手指来牵引或握持组织；
- 装卸载刀片时使用持针器，而不是徒手；
- 传递器械时建立“中立区”，提倡 “免用手”技术，而不是用手直接传递；
- 禁止徒手接触使用后的针头、刀片等锐器；
- 医疗废物满3/4时正确封口，及时处置；
- 医护人员去病室进行诊疗护理工作时（如静脉输液、穿刺、采血、移除静脉针等）应携带治疗车，治疗车侧面放置锐器盒，以便使用后的锐器及时置入锐器盒内；
- 将锐器盒放在高度适宜、方便、醒目的位置。研究显示，锐器盒的最佳放置高度为（91.52±7.51）cm，处理锐器的有效距离为（37.97±6.03）cm。锐器盒放置过高，易见性差，不能保证准确投入锐器，存在刺伤隐患；而锐器盒放置过低，特别是放在地上或工作车底层，则需弯腰操作，视线容易被遮挡，增加损伤概率。同时，锐器盒应放置在便于医务人员操作的位置，如治疗台侧面（国外也有放在治疗台上面的情形，但前提是保证锐器盒清洁），减少锐器转移路径。
（放置在治疗台台面的锐器盒，来源于SIFIC）
标准预防
说到标准预防，忍不住八卦一下今天微信群某位战友的发言：经常有人发生职业暴露了就跑到感控科：哎呀，我不知道他是HIV、HBV、梅毒什么的，所以就没戴手套.....每次听了都鬼起火......
标准预防是预防疾病传播的最基本措施。
标准预防认定所有患者的血液、体液及被血液、体液污染的物品、器械均具有传染性，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。记住：是所有患者！所有患者！！所有患者！！！而不仅仅是传染性疾病患者或者血源性病原体检测阳性的患者。
看看这组数字：据中国疾控中心、联合国艾滋病规划署、世界卫生组织联合评估，截至2018年底，我国估计存活艾滋病感染者约125万。截至2018年9月底，全国报告存活感染者85.0万。那么，那可能的40万患者去了哪里？
答案是：没有检测、没有报告！
也就是说ta自己不知道自己感染了HIV，你、我更不知道！
就算那85万患者知道自己感染了HIV，但并不代表着初次接诊时医护人员就了解这一事实。丁香园2015年开展的一项调查显示，88%的HIV感染者在初诊时隐瞒了自己感染HIV的事实。
（图片来自丁香调查）
因此，重要的事情说三遍：标准预防！标准预防！标准预防！
标准预防措施包括手卫生、根据可能的暴露风险穿戴合适的防护用品（PPE）、规范处置医疗废物、安全注射等。预防HIV等血源性病原体职业暴露，我们重点讨论PPE的使用。不得不说的是：PPE可以预防血液溅洒时的皮肤、粘膜的意外暴露，但并不能预防锐器伤。
1、手套
（双层显影手套）
- 操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。请记住：戴手套不能替代洗手！根据美国感染控制和流行病协会 (APIC)的调查，有很多关于手套质量的可变性报道：乙烯手套（薄膜手套）有4%一63%、橡胶手套有3%-52%的不可见渗透，另一方面是使用者可能在摘手套时无意中污染了手部。也就是说戴手套不能完全屏蔽病原微生物，不能充分地保护工作人员。聽
2、面部防护用品
- 有可能发生血液、体液飞溅到面部时（如外科手术、助产等），医护人员应当佩戴外科口罩、防护镜或防护面屏。一般手术中，口罩57.0%的部位可被血液污染，而剖宫产手术时有62.5%的医生的口罩会有明显的血液喷溅。
- 多份文献表明，眼部受体液暴露比例可达25-51%，而大部分液体暴露常常未被发现，约18%喷溅的发生有时需在显微镜下检查面罩才被发现。
- 普通眼镜所起的防护作用十分有限，假人模拟骨科手术喷溅发现，普通眼镜起到的防护作用与无防护组相比无统计学差异。
- 腹腔镜手术后的面罩上50%可检测到体液 ，其体液喷溅主要发生在手术结束取出Trocar并解除气腹时。
3、防水隔离衣
- 有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
4、防护鞋
- 手术、助产、清洗污染器械等操作时，禁止穿露脚趾的鞋子，应穿防护鞋。Summers等研究发现，手术后约31%的鞋里面有肉眼可见的浸湿的血液。
恐艾情绪
如果已知患者是HIV感染者，进行各项诊疗活动应从容不迫，避免因为慌张造成意外伤害。
即使已知患者是HIV感染者，也不必过度防护，如戴＞2层超厚手套，导致手术时敏感性差、动作笨拙反而增加锐器伤风险。
接触后预防
如果一旦不幸发生了职业暴露，一定要在紧急局部处理后做好接触后预防。具体内容请参考→HIV职业暴露了，怎么办？
参考文献：
1.中国疾病预防控制中心官网（http://ncaids.chinacdc.cn/zxzx/mtsd3/201811/t20181123_197487.htm）
2.中华人民共和国卫生部.血源性病原体职业接触防护导则【S】.北京：中华人民共和国卫生部，2009.
3.贾维斯.Bennett & Brachman 医院感染[M].6版.胡必杰,陈文森,高晓东,等译.上海：上海科学技术出版社,2016.
4.中华医学会感染病学分会艾滋病学组.中国艾滋病诊疗指南（2018版）
5.Gao X,Hu B,S,et al.A large-scale survey on sharp injuries among hospital-based healthcare workers in China[J].Sci Rep,2017,7:42620.
6.高晓东,韩玲样，卢珊,等.基层医疗机构感染预防与控制500问[M].上海：上海科学技术出版社,2017.
7.Mansour AA 3rd, Even JL, Phillips S, Halpern JL., Eye protection in orthopaedic surgery. An in .vitro study of various forms of eye protection and their effectiveness., J Bone Joint Surg Am. 2009 May;91(5):1050-4. doi: 10.2106/JBJS.H.00460.
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发表于 2018-12-1 11:38
发表于 2018-12-1 12:09
