食源性疾病上报卡

1207870593

哪位老师能提供食源性疾病上报卡的电子版？谢谢

ynosmile

有公共卫生科进行管理食源性疾病！

lyluoxiuhua

这方面工作属于公共卫生科管理，不属于感控工作单位！

云中燕

附件1
食源性疾病病例监测信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√） 病例编号：（自动生成）         








二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）
全身症状与体征        消化系统        呼吸系统        心脑血管系统
□发热   ℃
□面色潮红
□面色苍白
□发绀
□脱水
□口渴
□浮肿
□体重下降
□寒战
□乏力
□贫血
□肿胀
□失眠
□畏光
□口有糊味
□金属味
□肥皂/咸味
□唾液过多
□足/腕下垂
□色素沉着
□脱皮
□指甲出现白带
□其他：                 □恶心
□呕吐：    次/天
□腹痛
□腹泻：    次/天
性状   □稀便
□水样便
    □米泔样便
    □粘液便
    □脓血便
    □洗肉样变
       □鲜血样便             □黑便
     □其他
□便秘
□里急后重
□其他：         
        □呼吸短促
□咯血
□呼吸困难
□其他：      
        □胸闷
□胸痛
□心悸
□气短
□其他：        

        泌尿系统        神经系统        皮肤和皮下组织
        □尿量减少
□背部/肾区疼痛
□肾结石
□尿中带血
□其他：        
        □头痛
□昏迷
□惊厥
□谵妄
□瘫痪
□言语困难
□吞咽困难
□感觉异常
□精神失常
□复视
□视力模糊        □眩晕
□眼睑下垂
□肢体麻木
□末梢感觉障碍
□瞳孔异常：
   □扩大
   □固定
   □收缩
□针刺感
□抽搐
□其他：                □瘙痒
□烧灼感
□皮疹
□出血点
□黄疸
□其他：      

三、初步诊断*：□急性胃肠炎  □感染性腹泻    □毒蘑菇中毒    □菜豆中毒  □河鲀中毒  
□肉毒中毒    □亚硝酸盐中毒   □农药中毒 □其他         
四、就诊前是否使用抗生素：  是    否  抗生素名称            
五、既往病史：□无  □一般消化道炎症  □克罗恩病  □消化道溃疡  □消化道肿瘤
               □肠易激综合征  □脑膜炎、脑肿瘤等  □其他         
六、暴露信息
是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：  是    否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。
食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。购买地点和进食场所至少填写一项。
序号        食品名称*        食品
分类1        加工或包装方式2        食品品牌        生产厂家        进食场所*        进食场所类型3        购买地点*        购买地
点类型3        进食时间*        进食人数*        其他人
是否发病*
1                                                                                  年 月 日  时                □是 □否
                                                                                    年 月 日  时                □是 □否
                                                                                  年 月 日  时                □是 □否
注：以下信息可用序号填表
1、食品分类：
1、肉与肉制品 2、蔬菜类及其制品 3、水果类及其制品 4、水产动物及其制品 5、婴幼儿食品 6、乳与乳制品 7、蛋与蛋制品 8、 饮料与冷冻饮品类 9、包装水（含桶装水） 10、粮食类及其制品 11、豆及豆制品 12、坚果籽类及其制品 13、菌类及其制品 14、酒类及其制品 15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品 16、藻类及其制品 17、油脂类 18、调味品 19、其他食品 20、多种食品 21、混合食品 22、不明食品
2、加工或包装方式：
1、餐饮服务业  2、家庭自制  3、定型包装  4、散装（包括简易包装）  5、其他  
3、进食或购买场所类型：
1、家庭  2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店 12、零售-其他 13、农村宴席  14、其他
七、生物标本采集
是否采集生物标本：  是    否，如果“是”请于表格中填写标本信息
序号        标本编号*        标本类型*        标本数量及单位*        采样日期*        备注
1                  粪便     肛拭子     血液    脑脊液
  呕吐物   暴露食品   其他                             年   月   日       
                  粪便     肛拭子     血液    脑脊液
  呕吐物   暴露食品   其他                             年   月   日       
                  粪便     肛拭子     血液    脑脊液
  呕吐物   暴露食品   其他                             年   月   日       
八、病例附件
九、填报机构信息
医疗机构名称*：                         接诊医生：              填表人：              
填表日期：     年    月    日
《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明

病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。
门 诊 号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。
是否住院：在相应的选择前打√
住 院 号：填写病人的实际住院号
姓    名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性    别：在相应的性别前打√。
监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
出生日期：填写病人出生日期。
联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
患者职业：在相应的职业名前打√。
发病时间：本次发病日期，填写到小时。
就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。
死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。
主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。
初步诊断：不能为空，填写诊断结论。
既往病史：如有，则输入。
暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。
食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。
食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。
生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。
购买地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。
购买地点类型：填写购买地点类型序号。
进食场所：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。
进食场所类型：填写进食场所对应的序号。
进食时间：填写暴露食品进食的时间。
进食人数：填写共同就餐的人数。
其它人是否发病：在相应的选择前打√。
是否采样：在相应的选择前打√，指的是暴露食品是否采样。
标本信息：如果采集生物标本，勾选是，需填写标本信息，可填写多个。
标本编号：根据编码规则填写或者由监测单位自行编制填写，但病人与生物标本要对应。
标本类型：在相应的类别前打√。
标本数量及单位：填写采样量及对应单位。
采样日期：填写标本采样日期
备    注：可填写其它必要信息。
医疗机构名称：填写病人所就诊哨点医院的名称。
接诊医生：接诊病例的医生。
填 表 人：填写病例表格人员。
填写时间：填写本表日期。

注：前面带*项为必填项
不进行病原学检验的病例信息采集可不填写“七、生物标本采集”

jcyyhlb

谢谢老师的资料分享，学习了。

清风qing

老师您有QQ吗，发给您。不知怎么，发出来不是表格。

禅静思语

我们这边是疾控要求报卡，因此，卡片自然都是疾控提供咯

小白天使

我们食源性疾病上报是保健科在做。

云中燕

云中燕 发表于 2018-11-25 09:19
附件1
食源性疾病病例监测信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√） 病 ...

是图表形式的，不知为什么上传就变了