探案：美国西部走一圈，发热皮疹为哪般

小小牧童

作者：王萌冉、邓在春、金文婷
审阅：胡必杰、潘 珏


一、病史简介
男性，61岁，浙江人，2018-10-29入中山医院感染病科
主诉：发热伴咳嗽1月，皮疹20天
现病史：

• 2018-10-01美国旅游归来3天后出现发热，Tmax 39℃，伴咳嗽咳痰，白黏痰为主，无明显寒战、无咯血、腹泻等。当地医院查血常规：WBC10.62×10^9/L，N 68.8%；予以依帕米星抗感染治疗2天后，症状未见好转。
  
• 2018-10-03查胸部CT：右肺中下叶感染性病变。先后予以左氧氟沙星、利巴韦林、美罗培南等抗感染治疗3天，体温仍波动于37.5-38℃，并出现右侧胸部胀痛，咳嗽时疼痛明显加重。
  
• 2018-10-06转宁波大学附属医院呼吸科住院治疗，查血常规：WBC 7.8×10^9/L，N 81.3%，E 2.7%；CRP 189mg/L，ESR71mm/H，PCT 0.09ug/L；IgE 413IU/mL；血培养阴性；血涂片找疟原虫阴性；调整抗感染方案为莫西沙星+头孢曲松治疗3天，体温仍波动于38℃，并且右侧腋下见斑丘疹，双下肢多发环形红斑，部分可触及硬结；2018-10-09随访血常规：WBC 11.7×10^9/L，N 81.4%，E 3.0%，CRP200.4mg/L，较前有升高；复查胸部CT见右下肺病灶较前进展，10-9抗感染方案改为亚胺培南+阿奇霉素治疗。
  
• 2018-10-10支气管镜检查：右肺中叶黏膜充血水肿，右肺中叶内侧段可见大量白色脓性分泌物，管腔稍狭窄。活检病理示肺泡腔内大量纤维素样渗出物，部分区域机化；特殊染色阴性；淋巴结TBNA未见肿瘤依据。肺组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌均阴性。
  
• 2018-10-12 仍有发热，ALT/AST 63/48U/L，抗感染改为利奈唑胺。
  

• 2018-10-12 夜间请胡必杰教授会诊：根据患者病前有美国西部地区旅游史、针对细菌和非典型病原体肺部感染的多种抗感染药物治疗效果不佳，要考虑美国地方病性感染尤其是球孢子菌感染的可能。病区医生提供线索，白天微生物实验室有电话沟通，“2天前支气管镜检查的肺活检组织培养发现有很少量真菌菌丝，但不知道是否有临床意义”。连夜请微生物实验室工作人员返院，一起去微生物实验室，发现经过常规温度培养的血平板、巧克力平板上，有数十个形态较一致的丝状菌落生长，重新涂片染色镜检，见细长丝状菌。根据菌落生长情况，考虑此丝状真菌是有意义的，是否为双向性真菌（球孢子菌属此类型），不能排除。建议用MALDI-TOF做菌种鉴定。午夜实验室告知，鉴定结果为“粗/波萨达斯球孢子菌”，据此本例可诊断为肺球孢子菌感染。
  

• 2018-10-13 改用氟康唑治疗，400mg qd，停用利奈唑胺。
  
• 2018-10-13 行下肢皮疹处活检，病理示少许炎症细胞浸润。
  
• 2018-10-25 抗真菌治疗后体温峰值较前下降，皮疹逐渐消退。但复查胸部CT示右肺中叶实变仍显著，右肺下叶渗出影转为广泛的斑点影。
  
• 2018-10-29 转住中山医院感染病科。
  

患病以来患者精神、胃纳、睡眠可，大小便无殊，体重无明显改变。
既往史及个人史：否认高血压、糖尿病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史。患者为退休人员，2018-08-29至2018-09-26至美国西部地区旅游，路线包括夏威夷、洛杉矶、羚羊谷、科罗拉多大峡谷、黄石公园、尼亚加拉瀑布等，期间有野生动物接触史。

二、入院检查（2018-10-29)
体格检查

• T 37℃， P 80bpm， R 20次/分， BP 130/78mmHg；
  
• 全身皮肤无皮疹，无瘀点瘀斑。双肺呼吸音清，未及明显啰音。心尖部未及杂音。腹平软，无压痛反跳痛。
  

实验室检查
<ul class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: circle;">血常规：Hb 134g/L；WBC 8.54X10^9/L；N 65.3%；E 16.2%；Plt 397X10^9/L；
炎症标志物：hs-CRP 34.6mg/L；ESR 76mm/H；PCT 0.04ng/mL
尿常规及粪常规+OB：均阴性；
肝肾功能：ALT/AST 61/35 U/L；Scr 68umol/L，BUN 3.4umol/L；
出凝血功能、甲状腺功能、心肌损伤标志物：（-）
肿瘤标志物：NSE 16.7ng/mL，余正常；
自身抗体：ANA 1:100，ANCA（-），抗GBM抗体（-）；
细胞免疫检查：正常；
特定蛋白：免疫球蛋白E 3436 IU/L，C3、C4正常；
痰细菌、真菌培养：均阴性；
肺炎支原体抗体、呼吸道病原体九联检：（-）；
血隐球菌荚膜抗原：（-）；

G试验：1-3-β-D葡聚糖 211.200<span style="font-size: 14px;">；（

ynosmile

人们有很强的好奇心，有些还是要防备的，谢谢分享！

ynosmile

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lyluoxiuhua

学习了老师图文并茂的案例分享！很受益！