【原创】举例：根因分析法在医院感染管理中的运用

海燕8008

医院感染管理中职业暴露的管理是一项非常重要的工作，如何运用根因分析法来加强职业暴露的管理呢？举例说明

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2018-11-18 23:42 上传

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海燕8008

重点介绍四个阶段根因分析法的实施步骤：
第一阶段：进行RCA前的准备
1、        成立RCA小组：成员包括事件中的一线人员，相关部门主管、RCA指导专员。
2、        确定此事件需要做RCA：
（1）        利用异常事件严重度评估表（Severity  Assessment Code Matrix SAC）对事件进行分级。
需要做RCA分析的事件一般是评估为一级或二级的造成严重后果的事件，以及评估为三及或四级，但发生频率较高的事件。
（2）        利用异常事件决策树（ Incident Decision Tree  IDT）进行事件的判断，是否属于系统因素。  
根据IDT判断，为系统问题，则可进行RCA分析。
（3）        事件调查和资料收集有许多方法，如叙事时间表、时间序列表、时间-人员表和因果图等等，常用的是时间序列表。
事件发生后，尽早到现场，了解现实情况，事件发生的时间顺序，记录当事人的事件叙述，收集观察资料、证物和书面文件。
第二阶段：找出近端原因，常常利用头脑风暴通过鱼骨图来分析近端原因。
针对近端原因及时采取针对性措施，以免损害的扩大和事件的再次发生。
第三阶段：确认根本原因：如何从众多原因中发掘出根本原因呢？可以使用WHY TREE 问题树来找到根本原因。
第四阶段：制订并执行改进计划。根据确定的根本原因采用制订和执行改进计划。一般多采用PDCA循环法。

ynosmile

根因分析，很好的管理工具，谢谢分享。

心路

先下载收藏，利用碎片时间慢慢学习，感谢分享，谢谢！

小白天使

收藏学习一下。感谢老师分享！！！

小白天使

海燕8008 发表于 2018-11-18 22:40
重点介绍四个阶段根因分析法的实施步骤：
第一阶段：进行RCA前的准备
1、        成立RCA小组：成员包括事件中的 ...

采用PDCA循环法。
我们感控和护理做的更好！

川页

下载学习，根因分析，很好的管理工具，谢谢分享。

小猪菲菲wanwan

根因分析，很好的管理工具，谢谢分享。

lyluoxiuhua

非常实用的根因分析，实用的管理工具，感谢老师分享！

jssyzjmyl

挺好的，认真学习                                                                                                                                          

希望无敌

很详细，值得我们借鉴学习，多利用管理工具分析问题原因，提出改进措施，不断提高防控措施

zhyygkb

下载收藏，慢慢学习！

946116909

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王小苗

下载了，回头有空好好学习

红叶满山

谢谢分享，多利用管理工具分析问题原因，提出改进措施，不断提高

动飞扬

谢谢您的分享，好好学习

苦丁茶

很好的管理工具，谢谢分享。

710408641

下砸学习了，谢谢老师分享

迪林

谢谢分享，查找问题的关键是控制医院感染的重要方法

wuhongying001

根因分析，很好的管理工具，谢谢分享。