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微观世界丨让更多感控人读懂检验报告专项
作者：孔晓明 溧阳市人民医院 审稿： 周超群 上海市普陀区卫生和计划生育委员会监督所 杨莲 陕西省洋县中医医院 阎颖 郑州人民医院
专家审核：宁永忠 清华大学附属垂杨柳医院 前言 2018年8月3日，鹿儿岛大学医院开记者会时表示：在过去2年的时间当中有5名住院病患感染多重耐药的鲍曼不动杆菌，另外10人也检出类似细菌，至今共计8人死亡。感染主要发生在重症监护室（ICU）当中发生。自20世纪90年代以来，欧洲和美国的许多住院患者中有发现鲍曼不动杆菌，并且由于院内感染而迅速传播。
细菌概述 鲍曼不动杆菌为不动杆菌属中最常见的一种革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界的水及土壤、医院环境及人体皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，为条件致病菌。
该菌在医院环境中分布很广且可以长期存活，极易造成危重患者的感染，易在住院患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植。主要引起呼吸道感染，也可引发菌血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎、手术部位感染、呼吸机相关性肺炎等。
在我国三甲医院，鲍曼不动杆菌是从医院获得性肺炎患者中分离到的最常见的病原体，其中碳氢霉烯类药物耐药鲍曼不动杆菌构成比高达60%-70%。
鲍曼不动杆菌耐药已经成为了全球性问题，世界七大洲只有南极洲没有分离到多耐药的鲍曼不动杆菌，碳氢霉烯类药物耐药鲍曼不动杆菌（CRABA）位列世界卫生组织“新型抗生素研发重点病原体清单”中第一位。
鲍曼不动杆菌耐药机制复杂，通常同时具有多种耐药机制，包括产生多种β-内酰胺酶、细胞膜通透性降低和外排泵表达增高。我国广泛耐药（XDR）鲍曼不动杆菌临床菌株多产生碳青霉烯酶，主要包括OXA类酶（如OXA-23）、金属酶（IMP、VIM 和NDM）和A类酶（KPC和GES），也可同时存在外排泵（AdeABC）高表达。
2017年中国CHINET耐药监测显示，不发酵糖革兰阴性杆菌占所有分离菌株的24.1%（45985/190610），其中最多见者为鲍曼不动杆菌（38.3%）。19246株不动杆菌属中91.5%（17602/19246）为鲍曼不动杆菌，该菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为66.7%和69.3%；对头孢哌酮-舒巴坦和米诺环素的耐药率分别为 43.5%和44.4%，对多黏菌素B和替加环素的耐药率较低（0.1%和6.0%），对其他测试药的耐药率多在40%以上。 了解鲍曼不动杆菌的感染特点、分布特征及耐药特点，针对性地采取干预措施，以降低其发病率和病死率，对临床合理用药和医院感染控制有积极意义。 这份报告给我们提供了标本采集部位、MIC值、药物敏感度解释等，但仔细分析，还有以下需要改进的地方： 没有临床诊断，没有标本采集时间。怀疑中心静脉导管相关性血流感染（CRBSI）的而导管不可拔除的，应至少采集1套静脉外周血培养，同时应尽快采集等量的1套导管血培养。 没有抗菌药物使用情况。采血的最佳时机宜在寒战或发热初起时采集。抗菌药物应用之前采集最佳。 药敏结果没有版本和折点，MIC结果没有单位，建议附上所引用的CLSI M100版本号、折点。 建议增加注解内容，比如CRBSI的结果判读方法应将导管血培养结合血培养结果。 药敏报告显示，该鲍曼不动杆菌除对多粘菌素类、四环素类和磺胺类敏感，其他类抗菌药物均不敏感，因此可定义耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB），此菌为重点监测细菌，建议报告单上能有提示。 此外，有些医院会报告醋酸钙不动杆菌-鲍曼不动杆菌复合群。这是因为临床微生物实验室采用传统的生化试验和自动化细菌鉴定系统（如API 20NE、Vitek 2、Phoenix和MicroScan WalkAway等）鉴定不动杆菌，而鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、不动杆菌基因型3和不动杆菌基因型13TU生化表型十分接近，很难区分。
鲍曼不动杆菌测试和报告的抗菌药物
导管血的采集及结果判读 对于留置导管的患者若怀疑导管相关性血流感染（CRBSI），可通过比较患者导管血培养结果与外周静脉血培养结果。
导管血采集方法： 1）采集前做好手卫生，以75%乙醇对血培养瓶胶塞进行消毒，自然干燥60s； 2）用75%乙醇棉球涂擦导管接头15s，待干； 3）连接导管接头抽回血5ml，连同注射器弃于感染性废物袋，采集导管接头采集约20ml血标本，先将8~10ml血标本接种到需氧瓶中，再将剩下的血标本接种到厌氧瓶，轻轻摇匀。 结果判读方法如下：
鲍曼不动杆菌的治疗 应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。
《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》建议其主要治疗原则有： 根据药敏试验结果选用抗菌药物：鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达 50% 或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物； 联合用药，特别是对于 XDRAB或 PDRAB 感染常需联合用药； 通常需用较大剂量； 疗程常需较长； 根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据 PK/PD 理论制定合适的给药方案； 肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整； 混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌； 常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。
鲍曼不动杆菌血流感染抗菌治疗的疗程取决于感染严重程度、并发症、病原菌的耐药性。无植入物及免疫正常的单纯血流感染，若治疗反应好，则抗感染治疗至末次血培养阳性和症状体征好转后10～14天；若出现迁徙性感染等严重并发症，应延长疗程。当怀疑血流感染与导管有关时，应尽可能拔除导管。
参考文献 [1]中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版). 中华结核和呼吸杂志. 2018. (4): 255-280. [3]陈佰义, 何礼贤, 胡必杰等. 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识. 中华医学杂志. 2012.(2): 76-85. [4]胡付品, 郭燕, 朱德妹等. 2017年CHINET中国细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2018. (03): 241-251. [5]中华人民共和国卫生和计划生育委员会.WS/T503-2017临床微生物实验室血培养操作规范[EB/OL]. (2018-03-01)[2018-09-13]http://www.moh.gov.cn/zhuz/s9492/201710/f5612af688db482193a08b15e3091a29.shtml. [6] 王明贵 译.广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制：中国专家共识[J].中国感染与化疗杂志，2017,17（1）:82-92. [7] 胡必杰,刘荣辉,刘滨，等.SIFIC医院感染预防与控制操作图解.上海科学技术出版社,2015
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发表于 2018-11-14 15:33