| 评价范围 | 评价标准 | 评价内容 |
6.医院感染管理与持续改进(50 分) | 6.1.建立完善的医院感染管理组织与三级监控网络体系。（3 分) | 1. <100 病床，专人；100-300 病床不少于 1人；300-500 病床>2 人；>500 不少于 3 人。 |
| 2.>100 张床的医院设感染管理科。 |
| 6.2.医院感染管理委员会会议制度。（2 分） | 建立会议制度有持续改进措施记录。 |
| 6.3.制定规章制度与规范流程。（1 分） | 制度健全，有规范的流程图。 |
| 6.4.院感专职人员培训。（1 分） | 应参加继续教育课程和学术交流活动。15 学时/年。 |
| 6.5.新职工岗前院感知识培训。 | 新职工知识培训不少于 3 学时 |
| 6.6.普通职工医院感染知识培训。（2 分） | 年继续教育和学术活动不少于 6 学时。 |
| 6.7.医院感染暴发处置与报告。（3 分） | 有及时发现、确认和报告医院感染暴发的机制与措施。 |
| 6.8.开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物，协助抗菌药物临床应用监测与管理。（2 分） | 公布病原谱与耐药性监测资料。掌握标准预防及耐药菌株的预防与控制的概念及要求。 |
| 6.9.围手术期抗菌药物预防性应用。 | 掌握适应症和疗程。使用抗菌药物要求注意剂 |
| （5 分） | 量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。 |
| 6.10.监测数据的反馈。（5 分） | 每月对各类监测资料汇总分析，向院长及医务人员反馈。每半年向医院感染委员会书面汇报。 |
| 6.11.医院的布局、设施和工作流程符合要求。（5 分） | 建筑布局、设施和工作流程，医院改建、扩建与新建设施应通过审核。 |
| 6.12.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的监管。（4 分） | 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核。 |
| 6.13. 对医疗器械严格消毒或者灭菌。（4 分） | 1.消毒/灭菌剂浓度监测：使用中消毒剂、灭菌剂应进行生物和化学监测。含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，戊二醛应每周监测； |
| | 2.口腔器械：接触血液或破损粘膜的诊疗器、械，使用前必须灭菌，尽量采用压力蒸气灭菌；用多酶清洗，结构复杂、缝隙多的器械须加超声清洗。 |
| 6.14.职业暴露（2分） | 医务人员职业暴露报告及处理制度。 |
| 6.15.规范医疗废物管理。（4 分） | 1.应建立医疗废物管理责任制。 |
| 2.必须设置医疗废物监控部门或人员。 |
| 3.必须建立医疗废物管理制度。. |
| 4.必须对全体员工进行医疗废物培训。 |
| 5.应对医疗废物处置过程中做好职业卫生安全防护。 |
| 6.检查医疗废物的分类收集、运送、暂时存放 |
| 和处理情况。 |
| 6.16.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。（5 分） | 1.洗手设备；开关采用脚踏式、肘式或感应式。肥皂应保持清洁、干燥，有条件的医院用液体皂。 |
| 2.不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。进入病室的治疗车、换药车。 |
| 3.对本单位手卫生依从性的自查。 |
发表于 2018-11-11 16:27
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