讲者：倪语星
整理：宋慧敏
责编：王莉 许缤
来源：2018年全国感控与耐药感染大会
编者按：
有数据显示，社区获得呼吸道感染风险随着年龄增长而增加，年龄在30-44岁与≥75岁的发病率相差6倍。随着社会老龄化和细菌耐药情况日益严重，社区获得性呼吸道感染已成为全球范围内发病及死亡的主要原因之一。如何早期诊治，如何早期根据患者所感染的病原体及病原体的耐药性选择较为敏感的抗菌药物？请听来自上海交通大学医学院附属瑞金医院倪语星教授娓娓道来。
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社区呼吸道感染概述
社区获得性呼吸道感染（CAPTI）指在医院外罹患的呼吸道感染，包括社区获得性肺炎（CAP）、慢性支气管炎急性发作、慢阻肺急性发作、急性或慢性扁桃体炎、咽炎及鼻窦炎等。
有研究报道，在日本肺炎链球菌是CAP的主要病原体。在欧洲的CAP以肺炎链球菌、肺炎支原体居多。在《新英格兰杂志》文献报道，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是引起AECOPD的常见病原菌。
我国多项成人CAP流行病学调查结果显示，CAP的三个典型病原体是肺炎链球菌，流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。三个非典型病原体包括肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌。
由于病原体的分布不同，治疗CAP的方案分为两种：第一方案为喹诺酮类，第二方案β内酰胺类+大环内酯类。治疗目的是既可以覆盖典型病原体，也可覆盖非典型病原体。
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当前耐药情况监测概述
病原体耐药问题已经成为全球严重的公共卫生问题之一，国际上公认应对耐药问题的策略：预防感染、针对性的耐药菌监测、抗菌药物的管理、及时诊断和有效治疗。
为了开展针对性细菌耐药监测，世界各地包括中国在内创建多个监测网站。
我国主要的细菌耐药监测网
大型监测网如CHINET和 CARSS较少针对呼吸道感染的病原体，特别是社区病原体耐药性的分析。中国成人社区获得性呼吸道感染主要致病菌耐药性监测网（CARTIPS）是我国唯一的连续多年多中心的针对成人社区呼吸道感染致病菌的耐药性监测。
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社区呼吸道感染常见病原体耐药变迁
CARTIPS监测结果显示：
肺炎链球菌对大环内酯类药物100%耐药，对口服青霉素及二代、三代头孢菌素的耐药性有上升趋势，喹诺酮类药物耐药率较低，无明显变迁。
流感嗜血杆菌对青霉素类+酶抑制剂及二代头孢菌素类药物耐药率呈上升趋势，喹诺酮类药物耐药率较低。
卡他莫拉菌对各类抗菌药物耐药率均较低。对二代头孢菌素类药物耐药率略呈上升趋势。
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目前已知的耐药机制
肺炎链球菌对β内酰胺类抗菌药物的可能耐药机制：
青霉素结合蛋白（PBPs）编码基因突变，PBPs具有酶活性，在细菌生长繁殖过程
起重要作用。
产生β内酰胺酶
膜通透性改变
Ciah因子（跨膜组氨酸蛋白激酶）、cpoA（糖基转移酶）也参与青霉素耐药
PBPs编码基因突变，导致药物与PBPs亲和力下降，是肺炎链球菌对β内酰胺类抗菌药物耐药的主要机制。由于基因编码的靶位改变，也造成头孢菌素类药物交叉耐药，引起肺炎链球菌克隆传播和水平转移。
肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物的耐药机制，主要通过核糖体靶位改变和主动外排机制，取决于高水平耐药基因ermB和mefA。我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药机制与美国有差异，在美国肺炎链球菌主要通过mefA基因导致对红霉素耐药，克林霉素不耐药。而在中国主要是通过ermB基因导致对红霉素、克林霉素耐药率较高。
流感嗜血杆菌对β内酰胺类抗菌药物的耐药机制：产生β-内酰胺酶和青霉素结合蛋白基因（PBP3）突变。
小结：目前，全世界已发现2000多种耐药基因，其中有130多种属于第3代头孢菌素的耐药基因，细菌一旦具有这种耐药基因，那么头孢类抗菌药物就不会对这种细菌感染的患者产生任何治疗效果，这种细菌耐药的危害已经成为世界关注的问题。它需要我们及时了解病原体的特征，准确掌握用药指征，于疾病做到知己知彼，方能百战不殆！
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发表于 2018-11-4 20:35
