整理：王超
审稿责编：王莉/许缤
来源：2018年全国感控与耐药感染大会中华预防医学会第27次全国医院感染学术年会
前言：众所周知医院感染微生物来源主要来自于环境物体表面，多数存在于水中或潮湿的地方、偶尔而出现在无菌物品或消毒剂中，常见的如：铜绿假单胞菌属，非结核分枝杆菌；同时病房环境表面时有检出多重耐药菌，因为大多数微生物需要潮湿、热及有营养的条件才能生存，所以合理的清洁消毒能限制细菌存活。那么如何做好环境物体表面的清洁与消毒？如何避免地巾/拖布对环境造成二次污染呢？本次年会由来自淅江省疾病预防控制中心胡国庆老师为我们一一解惑。
1.医院物体表面微生物在院感传播中意义的循证依据
近十年来不断积累的证据显示，污染的环境物体表面在VRE、MRSA、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和诺如病毒等暴发流行与院内传播中具有重要意义。
Dr.Boyce等对MRSA患者周围的10个常接触表面进行病原微生物培养，发现平均有59%被MRSA污染，其中以床架（100%被污染）、血压计袖带（88%被污染）、电视遥控器（75%被污染）、床头柜（63%被污染）、洗手盆（63%被污染）被污染的程度较严重。医院环境物体表面成为MRSA传播的储藏库。
2.国内外相关规范的要求
1.美国CDC《医疗机构消毒灭菌指南2008》提出支持医院物表需要消毒的5个理由：
（1）医院地板因空气中细菌沉降而受到污染，接触鞋、轮子和其它物体；偶尔还会被溅出物污染。清除地板细菌是控制医院感染的组成部分。
（2）清洗剂受污染且导致病人环境中定植细菌。
（3）美国CDC隔离指南建议，低度危险性物品被血液、体液、分泌物或排泄物污染后要清洗和消毒。同时，指南推荐对某些病原菌，除了清洗，消毒床头设备和环境物表（如床护栏，床头柜，推车，门把手和水龙头）是有必要的。
（4）OSHA（职业安全与健康标准）要求被血液和其它潜在感染物质（如羊水，胸水）污染的表面也要消毒。
（5）在整个机构使用单一的产品既能简化培训又能简化操作。
2.我国从2012年颁布的GB15982-2012《医院消毒卫生标准》专门对环境物表消毒有管理要求：
5.5 环境、物体表面消毒
5.5.1环境、物体表面应保持清洁：当受到肉眼可见污染时应及时清洁、消毒。
5.5.2对治疗车、床栏、床头柜、门把手、灯开关、水龙头等频繁接触的物体表面应每天清洁、消毒。
5.5.3被病人血液、呕吐物、排泄物或病原微生物污染时，应根据具体情况，选择中水平以上消毒方法，对于少量溅污（＜10ml）,可先清洁再消毒；对于大量血液或体液的溅污（＞10ml）,应先用吸湿材料去除可见的污染，然后再清洁和消毒。
5.5.4人员流动频繁、拥挤的诊疗场所每天应在工作结束后进行清洁、消毒。感染性疾病科、重症监护病区、保护性隔离病区（如血液病病区、烧伤病区）、多重耐药菌污染的诊疗场所应做好随时消毒和终末消毒。
5.5.5拖布（头）和抹布宜清洗、消毒，干燥后备用。推荐使用脱卸戒式拖头。
3.我国2012年颁布的WS/T368-2012《医疗机构消毒技术规范》有如下要求：
5.1.4环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。
6.2.2清洁： 治疗车、诊疗工作台、仪器设备台面、床头柜、新生儿暖箱等物体表面使用清洁布巾或消毒布巾擦拭。
6.3.6用于清洁物体表面的布巾应每次使用后进行清洗消毒，干燥备用。
4.2016年我国颁布的WS/T 512—2016《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》提出了很多新理念，如
（1）高频接触表面：增加清洁、消毒频次；
（2）清洁-消毒一步法：推广使用消毒湿巾；
（3）抹布/地巾革命：清洁单元、材料改变（超细纤维材料）、禁止重复浸泡、推荐机械清洗消毒方法
（4）清洁工具： 采用颜色编码：（黄、蓝、红、绿 ）管理
3.如何落实新标准提出的新理念
1.正确理解什么是高频接触表面——医护人员和患者经常接触的部位
病房十大部位：病房门内把手、室内灯开关、床栏/控制面板、呼叫器按扭、电话、床头柜、茶几、椅子、洗手池、静脉输液架。卫生间七大部位：卫生间门内把手、卫生间灯开关、卫生间洗手池、卫生间安全扶手、卫生间冲洗把手、卫生间便盆冲洗器、马桶座。ICU护理单元和护理工作站的高频接触表面：除颤监护仪、急救车、床栏、心电图机、病床、呼吸机、血氧仪、心电监护仪、血压计袖带、静脉输液架、床头桌、电脑、工作椅、工作台、储药柜、纸巾盒、水池、门。
手术室高频接触表面：每台手术需擦拭的有：手术床、床遥控器、约束带、仪器车、输液架；加强擦拭消毒的有：污物桶、脚踏、键盘、门、开关、凳子、吊塔、体位床、插桌（托盘）、灯把手每台手术如果使用过时擦拭消毒；地面、墙面污染时擦拭消毒。
急诊护理病房和急诊室的高频接触表面：血压计袖带、静脉输液架、心电监护仪、病床、储药柜、锐器盒、耳镜/眼底镜、吸引器、床栏杆、水池、纸巾盒、插桌、床头桌、输液泵、检查灯。
2.思考传统的日常清洁消毒存在的问题
3.在医院改扩建中对重点部门的污物间进行改造
如有条件，应扩大污物间面积，配置便盆尿壶清洗消毒机及抹布地巾清洗消毒干燥机。
4.更新医院抹布/地巾管理理念
（1）改变抹布/地巾的材料：
（2）改变抹布/地巾使用方法：
贯彻清洁单元的理念：每个地巾/抹布仅处理一个床单位 ；重复浸泡。
（3）抹布/地巾复用推荐采用热力消毒方法，不仅清洗角度效果好，且节水节能，如深圳市儿童医院2014年10月投入使用的医院抹布地巾清洁处置中心。但不建议采用家用洗衣机。
家用洗衣机与医用地巾/抹布清洗消毒机的比较案例
（4）推广使用消毒湿巾
自2008年以来，美国已有近40项关于消毒湿巾使用的临床研究得出结论：消毒湿巾能够彻底清洁环境表面，有效减少长期护理中心的医院感染率，节省人员作业时间，降低医疗成本和再入院率；传统清洁的消毒产品由于存在便捷性不足的问题，无法进行持续消毒。而在便利的取用点摆放消毒湿巾，定期的教育培训和张贴教育海报，能增加表面消毒的依从性，降低多重耐药菌的患病率。
乙醇的最适杀菌浓度是60%-90%（V/V），浓度为60%-80%是很强的杀病毒剂，能杀灭所有的亲脂性病毒和许多亲水性病毒。研究证明乙醇对HBV、疱疹病毒、人类乳头状瘤病毒，轮状病毒，埃可病毒和星状病毒均有灭活能力。用于口腔和直肠温度计、呼叫器、听诊器消毒。酒精小纸巾用于小范围物表消毒已多年，有时用于设备外表面消毒。含醇的消毒湿巾可快速杀灭微生物。目前很多消毒湿巾均使用复合双长链季铵，其与乙醇消毒湿巾比较，消毒的速率较乙醇慢但消毒作用较乙醇持久。
感悟：手卫生和环境物体表面消毒是感控战车的2两个车轮轮，缺一不可。如果不做好环境表面清洁消毒的话，手卫生即即使做好了，污染仍是不可避免。所以清洁消毒是医院感染控制的基础，选择消毒作用持续时间长，对环境污染小的消毒剂非常重要，此外，对于清洁消毒工具的清洁消毒也是切断细菌传播的途径的重要环节。
图文编辑：王小虾
发表于 2018-11-4 08:38
