整理：党生文（西南医科大学附属中医医院）
责编：张美丽/李燕
来源：2018全国感控与耐药感染大会
1928年，英国科学家Fleming在实验研究中最早发现了青霉素，揭开了人类探索抗生素，抗击感染的历史，继青霉素之后，新的抗生素不断产生，提升了人类治疗感染性疾病的能力，但与此同时，病原菌的抗药性也在逐渐增强，多重耐药菌（MDR）成为了新世纪医务工作者必须面对的“劲敌”。2018年SIFIC全国感控与耐药感染大会上，来自中国人民解放军总医院的刘又宁教授为我们带来《抗感染药物的联合应用》的精彩分享。
联合用药的必要性
尽量使用单一的药物，在较短的疗程内治愈感染，是职能部门和专家共识，既节约医疗资源，又减少副作用。但随着病原菌对单一药物的耐药，以及混合感染的增多，在临床上抗感染药物的联合应用的机会和必要性显著增加。
联合用药的原因与目的
1、致病原不清楚，病情较重，需尽可能覆盖可能的致病原。
2、已知是复数致病原感染，如：需氧菌+厌氧菌，细菌+非典型致病原，细菌+真菌、病毒等。
3、致病菌的耐药严重，单一药物效果不佳，或存在剂量与副作用的限制。
4、特殊致病原感染：如结合分枝杆菌、奴卡菌等。
5、有些药物一般不单独使用，必须与其他药物联用，如他唑巴坦、克拉维酸、5-氟胞嘧啶等。
对常用的单一药物敏感的细菌不推荐联合使用
1、青霉素敏感肺炎链球菌（PSSP）、甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。
2、不产ESBLs肠杆菌，或对喹诺酮类敏感肠杆菌。
3、MRSA也不主张联合用药，只选择敏感的药物单一治疗。
4、联合用药一般不用于预防感染。
对碳青霉烯类耐药的几种革兰阴性杆菌推荐联合用药
1、对碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌（CRPA）联合方案
（1）β-内酰胺类+氨基糖苷类：如头孢他啶+丁胺卡那。
（2）β-内酰胺类+喹诺酮：如哌拉西林+环丙沙星。
（3）喹诺酮+氨基糖苷（较少）。
（4）两种β-内酰胺类联合（少用）：氨曲南+其他β-内酰胺类或双碳青霉烯。
（5）以上三种药物联合。
2、对碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌（CRAB）联合方案
（1）多粘霉素为主。
（2）替加环素为主。
（3）舒巴坦为主。
（4）碳青霉烯类为主（MIC≤8mg/L）。
三次血培养、导管、痰培养均为同一耐药譜的鲍曼不动杆菌，诊断败血症明确，药敏试验多粘菌素未做，其他药物均不敏感。
48h后体温正常，两周左右治愈，实验室感染指标明显下降，2012-4-1，2012-4-3血培养（-）2012-4-11气管切开更换金属管。
注：该患者治疗时间在早年，是肺部感染导致的菌血症，替加环素联合了舒巴坦，治疗比较成功。
3、对碳青霉烯类耐药的肠杆菌（CRE）联合方案
MIC特别低可以考虑单药：多粘菌素、替加环素、头孢他啶/阿维巴坦
但是以上药物联合氨基糖苷（多粘菌素慎重）、喹诺酮、或者互相联用的机会比较多。
抗菌药物联合应用对药效学的影响
阳性球菌的联合应用方案，一般来说MRSA不用联合，使用敏感的药物，但是特例情况，患者有多重感染，比如有肺炎+菌血症，这种情况可以联合使用。
这是没有明确目标的联合，治疗也未成功
抗真菌药物的联合应用
除5-氟胞嘧啶联合方案外其他联合多用于重症患者挽救性治疗，如：两性霉素B无效的曲霉感染联用唑类、棘白菌素类。反之亦然。对于中枢神经隐球菌感染，两性霉素B联合氟康唑也是较好的选择之一。
革兰氏染色再综合CT和颅脑磁共振成像检查结果，该患者为合并脑脓肿、肺脓肿的播散性奴卡菌病。对于累及中枢神经系统的播散性努卡菌病，接受足磺胺单药治疗的患者病死率仍超过50%，因此必须采用多药联合治疗方案。
治疗方案：根据药敏：复方新诺明+利奈唑胺+米诺环素
感 悟合理联合使用抗感染药物是一门需要长期学习和积累的学问，在临床联合用药时，应根据抗感染药物抗菌活性、药效学、患者用药的安全有效性，病原体的检查结果等制定合理的方案。
图文编辑：独白
发表于 2018-9-26 22:32
