整理：袁燕亭
责编：张菊 刘聚源
隔离是感染防控的重要措施之一，医务人员的穿着（何时何地穿戴工作服、隔离衣、专用工作服的问题）一直是感控领域乃至公众关注的话题，比如穿着工作服，能否进入食堂就餐？能否进入会议室开会？……等等。
近年来，我国医院感染相关规范、指南日趋完善，并一直向着与国际接轨的方向努力。但涉及具体操作的某些规定仍比较笼统、模糊，甚至相互矛盾，导致临床和感控人员在实际工作中对同一问题会有不同的处理方式。
SIFIC论坛的辩论赛从线上到线下，越辩越精彩，越辩越接地气！
继2017年2月推出《医务人员是否可以穿工作服（白大衣）进食堂就餐？》的线上辩论之后，2018年7月关于《进入重症监护室是否应该常规穿戴隔离衣》的线上辩论赛烽火再起，正反双方引经据典，展开了针锋相对的辩论。
正方观点
正方观点：进入重症监护病房（ICU）应该常规穿戴隔离衣
一、规范、指南、著作以及管理要求等支持进入ICU应该常规穿戴隔离衣。
WS/T 509-2016《重症监护病房医院感染预防与控制规范》、WS/T 311-2009《医院隔离技术规范》、WS/T 512-2016《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》、GBZ/T 213-2008《血源性病原体职业防护导则》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《ICU临床护理新技术操作细节问答与临床护理精细化查房及护理健康宣传指导》、《医院感染监控与管理》、《患者安全教程指南：多学科综合版》和《重症监护护理培训教程》等规范、指南及著作，从重症监护病房（ICU）和隔离衣的定义、ICU的环境分类、隔离衣的使用范围、保护患者的角度、医源性感染患者的主要来源，以及ICU的管理等多个方面阐述了进入ICU应常规穿戴隔离衣。
二、国内外文献报道支持进入ICU应该常规穿戴隔离衣。
国内大量文献报道显示，重症监护病房（ICU）患者具有病种复杂、病情危重、自身免疫力低下等特点，进入ICU前更换隔离衣是有效预防和控制病原体传播的手段，是降低医院感染率和多重耐药菌发生率的重要措施之一。
三、相关案例：
胡必杰等主编的《国际医院感染防控》中有文献对意大利一所教学医院ICU由不同基因型的XDRAB造成的感染暴发调查说明，在ICU应采取有效的感染控制措施，其中包括医务人员的穿着。
全国医院感染监控管理培训基地教材（八十八）《医院感染控制培训班-医院感染监控短期培训班》讲义56页中，湘雅医院神经内科ICU的一项研究显示，物体表面随机细菌培养在床头桌、吊塔、窗栏、床单、治疗台台面等培养出凝固酶阴性葡萄球菌、枯草杆菌、鲍曼不动杆菌等。因此，采取适当的隔离防护措施（穿戴隔离衣），能够有效的防止医院感染的发生。
四、进入ICU应该常规穿戴隔离衣的现状及存在问题
SIFIC论坛曾发帖对“家属进ICU是否需要穿隔离衣”进行调查，其结果显示：在150个参与投票的人中，有108人赞成穿隔离衣，占参加投票人数的72%。
《SIFIC医院感染预防与控制临床实践指引》（2013年）指出：进入ICU并不建议常规换鞋、穿隔离衣，应视诊疗操作与患者情况，以及遵循医疗机构的具体规定。虽然不建议“常规换鞋、穿隔离衣”，但要求“遵循医疗机构的具体规定。”而从临床实践来看，实际工作中各医疗机构均要求进入ICU应该穿戴隔离衣；查询百度、道客巴巴、豆丁、SIFIC等网站，均能查到各医院ICU在《ICU医院感染管理制度》中均要求进入ICU的工作人员应穿专用工作服，进入ICU的探视人员均应更衣。
五、正方小结
正方以相关规范、指南、著作、文献以及临床实际应用为依据，从ICU的功能、环境分类、感染危险因素、患者患病原因及救治特点、隔离衣的定义及使用范围、ICU的危险因素及患者的医院感染机率、ICU医院感染管理制度中对穿戴隔离衣的规定及具体实施等方面详细论述了进入ICU应该常规穿戴隔离衣的必要性及重要性，阐明穿戴隔离衣作为标准预防的重要措施，是控制ICU医院感染的重要一环，因此，进入ICU应该常规穿戴隔离衣。
反方观点
反方观点：进入重症监护病房（ICU）不应常规穿戴隔离衣
一、规范、指南并未明确要求进入ICU应常规穿隔离衣
《中国重症监护病房（ICU）医院感染管理指南》、《医院隔离技术规范》、《重症监护病房医院感染预防与控制规范》、《三级综合医院评审标准实施细则》、《危重症新生儿救治中心的医院感染防控措施》，《医院感染预防与控制标准操作流程》、预防与控制医院感染行动计划（2012-2015年）专用教材《医院感染预防与控制》、《SIFIC医院感染预防与控制临床实践指引2013年》等规范、指南、著作及管理要求中均无明确规定进入ICU应常规穿隔离衣。
隔离衣分一次性隔离衣和重复使用的布类隔离衣，我国很多医院ICU工作人员穿戴的隔离衣是重复使用的布类隔离衣，在使用过程中做不到一用一换或一天一换，污染的隔离衣不仅不能保护医患双方，甚至会成为移动的污染源，造成细菌的传播，导致医院感染的发生。
二、文献报道支持进入ICU不应该常规穿戴隔离衣。
国内大量文献报道显示，进入ICU必须更衣、换鞋、戴帽子和口罩，但没有要求穿戴隔离衣；同时，对进入ICU的所有人员均要求穿戴隔离衣的做法，不仅耗时耗力，如果穿戴不规范，还可能引起医院交叉感染等。
三、相关案例报道
胡必杰教授将自己在美国亚特兰大某医院参观的经历与我国某些ICU的实际情况做了对比，原话为“他们ICU对参观者没有特别着衣要求，碰见有MRSA隔离的病人，医务人员和家属进入单间时，都是要求穿一次性隔离衣。相比之下，我国不少ICU给家属配的隔离衣，反复多人使用，而且不管所探视的病人是否感染或耐药菌携带，都是这同一件隔离衣。这样的制度，其实是一种形式，给外行人造成一种畏惧心理；在内行人看来，不但不起作用，甚至有一种潜在的导致传播耐药菌的机会。”
四、进入ICU是否应该常规穿戴隔离衣现状及存在问题：
五、反方总结
进入ICU常规穿戴隔离衣经济成本高，穿脱过程操作繁杂，极易污染；美欧多个国家医疗机构进入ICU不常规穿戴隔离衣的着装要求已由我国院感大咖引入国内，并写入规范，因此，进入ICU不应该常规穿戴隔离衣。部分医疗机构已应用于临床实践中。
结果
正反双方通过查阅大量的文献资料以及对国家法律法规、规范指南的深度解读，为大家带来一场辩论盛宴！但从辩论的场面及双方的辩论内容来看，正方提供的证据多于反方的证据。
双方对“隔离衣”及“更衣”的理解不同，正方认为：隔离衣包含“ICU工作人员的专用工作服、探视者的探视服”，“更衣”即是“更换隔离衣”。而反方认为：隔离衣不包括专用工作服，“更衣”不是“更换隔离衣”。反方的理解更符合隔离衣的概念。
双方在（不）应该常规穿戴隔离衣的成本上意见不一，正方从宏观上即医院感染防控的社会价值和经济价值来说，认为进入ICU常规穿戴隔离衣所产生的费用与发生一起医院感染暴发事件的后果来比花费的成本是值得的。反方从微观上即单纯的经济学来说，常规穿戴比不常规穿戴花费的成本要高。
纵观整个辩论赛，国内规范、指南及著作等均未明确指出进入ICU是否应该常规穿戴隔离衣，而欧美国家进入ICU无需常规穿戴隔离衣。虽然我国国情与美欧国家相比存在一定差异，但无指征的常规穿戴隔离衣，而不重视无菌技术操作等的做法，不仅不能防止医院感染的发生，还可能造成不必要的交叉感染，同时也存在资料的浪费，以及时间、人力成本的不必要支出。因此，各个单位应该根据自身的条件，加强医务人员的管理，合理的使用隔离衣。
精彩语句展现
专家点评
仔细阅读辩题“进入重症监护病房（ICU）是否应该常规穿戴隔离衣”却发现，这个辩题缺少主语，也就是“进入ICU常规穿戴隔离衣”的执行主体是“非ICU室医务人员/探视者”还是“ICU室医务人员”？
猜想，辩题可能是出题者有意而为之。有趣的是，主体不同，讨论结果可能不同。
“进入ICU是否应该穿戴隔离衣”，自2010年至今，在SIFIC论坛中，分别有过多次讨论和投票。为了这次点评，我爬了每个讨论帖的每层楼。
关于探视人员“进入ICU是否常规穿戴隔离衣”，73%以上的老师支持常规穿戴。
而关于医务人员“进入ICU是否应该常规穿戴隔离衣”，84%以上的老师认为常规穿穿戴专用工作服即可，隔离衣只在必要时穿戴，即接触采取接触预防措施的患者或者有可能发生血液、体液喷溅至工作服的操作时。
看到这个辩题我就在想，本次辩论的焦点必然是“常规”，而与“常规”相对应的是什么?是“必要时”吗?
个人以为，这个话题并不是”规范要求与临床实践”之间的争辩，也不是正反双方“对规范理解不同”的争辩，而是随着感控学科的发展，我们对传统做法的质疑和挑战！是“思辨”中激起的一朵浪花！
辩论中，双方的火力点主要集中在：
1、常规足量配备意味着应常规穿戴？
对于反方的质问，正方只有一位老师反驳到：“今天的辩题是讨论隔离衣，而不是护目镜，请不要跑题”。看似智慧的诡辩，实则反驳的有点苍白无力。
2、ICU的患者是否都需要采取隔离措施？
其实我个人还是比较赞赏正方所说的所有患者都不能完全排除MDRO定植者“嫌疑”这一观点，毕竟多耐筛查不是“常规”，还有各种原因导致的微生物检验中可能出现的假阴性等。但想问一句：面对非单间ICU里面不同病原体的MDRO感染/定植者，我们是“进入ICU这个空间时”更换一件隔离衣即可，还是应该将隔离衣挂在患者床头，“必要时”专人专用或一次性使用？
3、白大褂与隔离衣，谁污染更严重？
正方再次反驳：不规范的行为应该纠正，而不是因噎废食。
正方义正言辞，但我们要记得2005年SIFIC年会的主题“做正确的事”。我们应时时反思：现阶段，感控所做的事都是正确的吗？
比如很多综合医院将有限的资源用于洁净ICU建设而不舍得在感染病科/呼吸科建设一间负压病房；比如没完没了的纠结尿不湿、鞋套是医疗废物还是生活垃圾而不去关注使用呼吸机的患者床头是否抬高、口腔护理是否落实到位；我们舍得为每一个进入ICU的人戴口罩和帽子，却在干手纸方面大谈成本效益……
反方说的也是实情，实践中总有那么多“知道却做不到！”这让我们想起2008年SIFIC年会的主题“让观念变成行动”。当理念不能转换为行为，干预措施不能成为诊疗护理习惯时，那感控将如何进步?
其它较为集中的火力点还有：
4、专用工作服、专用探视服是否等同于隔离衣？
5、标准预防措施是否包括常规穿戴隔离衣？
6、ICU环境污染严重，常规穿戴隔离衣可否减少环境中微生物的传播？
7、常规穿戴隔离衣是降低还是增加了医疗成本？
辩论是自由的，科学是严谨的。辩论双方分别提供了若干文献，但并没有“常规穿戴”与“必要时穿戴”相比较，两者在降低医院感染率、经济成本等方面差异性是否有意义的高质量研究。
辩论赛已经尘埃落定，结果也是见仁见智。但辩论中大家提出的以下几点值得推荐：
ICU医务人员的专用工作服应保持清洁，并建议设计为短袖，以减少袖口污染导致的疾病传播；
探视人员如需穿戴探视服（隔离衣），应做到专床专用或一次性使用；
物表清洁消毒和手卫生是预防医院感染的基本措施，也是亘古不变的话题，必须重视！
法律法规、指南规范是我们工作的依据，但它不是桎梏我们前进的枷锁。我们已经进入循证感控时代，应该学会用循证的态度去推动法律的变革、规范的发展。别在形式化感控的泥淖中徘徊，请在精准化感控的轨道中飞奔！
最后，请允许我“吐槽”一句，为了显示“公平公正”而不能在这里明确表达我的观点，我好着急哦！关于此辩题，您是什么观点，欢迎留言讨论！
点评专家-韩玲样
副主任护师，铜川市妇幼保健院控感科科长
社会兼职：
2018年作为主编参与《医院感染岗位培训-临床情景试题与解析》编写，2017年作为主编参与编写《基层医疗机构感染预防与控制500问》，2016年作为副主编参与编写《跌宕奋进30年—中国感染控制1986-2016》，参编（编委、编者）著作4部。2011、2017年被陕西省预防医学会医院感染管理专业委员会评为“陕西省医院感染管理先进个人”；2013年被中华预防医学会医院感染控制分会评为“2012-2013年度基层医院优秀感控工作者”；2017年被中华预防医学会医院感染控制专业委员会评为“科学感控优秀基层实践者”。
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图文编辑：小小牧童
发表于 2018-9-14 08:33
发表于 2018-9-14 09:19
