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晓平点评丨韩国MERS-CoV感染暴发：一项流行病学暴发研究
原创： 倪晓平 SIFIC感染官微
据韩国疾病管理本部(KCDC) 2018年9月9日公布，当局日前证实一名61岁男子，感染中东呼吸综合症(MERS)，这是韩国继2015年疫情结束后，首次出现新病例。目前已隔离22名曾与患者有密切接触的人士，约440人需接受监察。
2015年，韩国MERS疫情给大家带来了非常深刻的印象，特别是我国惠州出现首例MERS输入病例后，全国人民和医疗机构都有些恐慌，SIFIC平台第一时间为大家推送了各类相关指南和防控知识。
疫情结束后，著名的柳叶刀杂志发表了一篇针对韩国MERS暴发调查的文章，2017年9月，浙江省杭州市疾病预防控制中心倪晓平教授借助SIFIC平台，对这篇文章进行了专业点评，为我国的感控工作提供了极具价值的借鉴与参考，也对我国感控工作者在暴发调查报告的撰写方面提供了非常重要的指导意义。
今天，就让我们再次温习一下倪教授的这篇精彩点评文章吧！
点评专家：倪晓平
文献检索：米宏霏 王广芬
专栏编辑：丁韧
MERS-CoV outbreak following a single patient exposure in an emergencyroom in South Korea: an epidemiological outbreak study
(Cho SY，et al. Lancet 2016， 388: 994–1001)
一名患者出现在韩国某急诊室后的MERS-CoV感染暴发：一项流行病学暴发研究
MERS（MiddleEast Respiratory Syndrome）病毒是一种新型的冠状病毒，最早于2012年9月在沙特被发现，且大多数感染病例发生在沙特，故被命名为中东呼吸综合征。可是大家对MERS的关注与认识，也许更多来自于2015年发生在韩国的MERS疫情，尤其是MERS-CoV（MERS病毒）在医院内的传播与暴发，加速疫情进展，引发的后果及恐慌令人记忆犹新。
我们第二期的“晓平点评”专栏，为大家寻得一篇还原当时MERS-Cov感染暴发、调查、控制的研究报告，该文章内容详实，信息量大，倪教授采用多视角分阶段的方法，分别从事件概述、名词解释&调查亮点、MERS防控关键、如何撰写暴发报告等四个方面进行全面深度导读与点评，层层分析，带您“身临其境”感受那场暴发的全过程！
引 言
1、这是一起发生在中东地区以外的、医院内的一起较大MERS-CoV感染暴发事件，发生的医院是在韩国著名的三星医学中心的急诊室。一名MERS-CoV“超级传播者”入住该院急诊室后，仅2天时间导致82名患者、访者和医务人员（WCHs）的感染。可谓是韩国医院以科室为单位的最大的MERS-CoV “超级传播者”引发的医院感染暴发事件。
2、该文首次采用被调查者与MERS-CoV感染患者的密切接触程度进行分组，比较传播的危险因素。文章还利用流行病学调查常用的手段，如绘制急诊室的平面图，标注这位传播者在急诊室所到过的位置，以帮助读者更好地了解该“超级传播者”通过多种模式引发的MERS-CoV感染暴发。发生在韩国三星医学中心的这起MERS-CoV感染暴发事件，完全有可能会在全球的其他地区发生。因此，该文的调查研究成果值得我们借鉴。
概 述
1、2015年5月，在韩国首尔的一家三级医院，即三星医学中心的急诊室来一名患者社区获得性肺炎的患者，随之就发生了一起较大规模的MERS-CoV感染暴发事件。本文旨在对该起MERS-CoV感染暴发事件开展了流行病学调查。
2、文章追踪调查了在2015年5月27日至29日期间，到过该急诊室的，与该指示病例（the index case）有过接触的所有的人员，包括就诊的患者，陪同的家属（访者）和医务人员（WCHs）。特别值得注意的是，调查者利用患者的电子病历，结合医院安全监控录像，以及WCHs自我报告等多种形式，梳理所有该时间段曾经到访过该急诊室的全部人员，记录其所到的急诊室不同的诊室区域（共有7个相对独立的区域）以及停留的时间，并按与该指示病例接触的密切程度，分成3个暴露组别：
A组，系与该病例暴露与同一场所；
B组，暴露在不同场所，但入院注册或影像学检测区域系同一暴露地点；
C组，完全与该病例不在同一个区域。所有病例采用RT-PCR技术检测痰标本，以证实临床MERS-CoV感染病例。
3、经调查确认具有接触史的患者和WCHs分别有675名和218名。经实验室确诊MERS-CoV感染者共计82例，其中患者33例、WCHs 8例、访者41例。3组不同接触程度的人群的发病率分别为：A组20%（23/117），B组5%（3/58），C组1%（4/500）（p＜0.0001）。WCHs的发病率为2%（5/218）。剔除9例患者（其中6例患者无法认定发病日期，3名访者的资料缺失）后，潜伏期中位数为7d（范围：2–17, IQR 5–10）。A组的潜伏期明显短于C组（5d [IQR4–8] vs 11d[6–12]；p＜0.0001）。特别指出的是，在5月29日这一天到访该急诊室的人员中，则无一人感染MERS-CoV。
4、回顾性流行病学调查显示，2015年5月的一天，两名MERS-CoV感染患者（患者1、患者14）前往韩国首尔的三星医学中心的急诊室就医。当时并不认为他俩是MERS-CoV的感染患者。当时，急诊室人满为患，聚集的大量的患者、访者和WCHs。该急诊室在MERS-CoV感染暴发前，每天有200余名患者就医，平均停留时间15h。急诊室有7个诊疗区域，区域Ⅰ～区域Ⅳ为成人患者的诊疗区，1个外伤诊疗区，1个复苏区和1个儿童诊疗区。儿童区和区域Ⅳ与其他区域是相对独立的。儿童区和区域Ⅳ内各拥有2间负压病房。急诊室拥有自己专用的影像学检查室。
5、区域Ⅰ的面积为121.7 ㎡, 区域II 64.2 ㎡, 区域III 168.3 ㎡, 区域IV223.9 ㎡. 区域I和区域II有患者等候区(区域I拥有50张候诊椅子，区域II 有26张)。需要留院观察的患者，住入区域Ⅲ（17张病床）或区域Ⅳ（23张病床）。2个区域内的病床间距为1.8m。病床周围有隐私帘。急诊室所有的区域均使用同一套空调系统。
6、2015年5月20日，韩国一名68岁的男性在三星医学中心被诊断为首例MERS病例。该男子于4月18至5月3日期间，曾去沙特阿拉伯和卡塔尔旅游。5月11日，出现发热和咳嗽症状，5月12日至17日，分别去过3家医院就诊。5月17日至18日，因症状加重2次前往三星医学中心的急诊室，其中17日在区域Ⅱ停留4h，18日在区域Ⅰ停留5h。期间有285名患者、193名WCHs与该例有过接触史，但事后证实患者1在三星医学中心内未发生感染传播，但后来得知患者1在其他医院导致了28名患者的感染。患者14就是其中被感染的患者之一。患者14是因社区获得性肺炎去过其他医院就医，未见好转来三星医学中心就医的，当时该例不知道自己已经感染了MERS-CoV。
7、患者14是一名35岁的男性，因患社区获得性肺炎在别的医院就诊。而患者1也正好在那家医院就医， 5月15日至17日期间，患者14与患者1住在那家医院的同一个病房。患者14经抗生素治疗症状有所好转，于5月20日出院。21日因发热再次入院至25日。后因呼吸症状加重又去了另一家医院，但最终于5月27日，来三星医学中心急诊室就医，且不知道自己已经感染了MERS-CoV。
8、患者14在三星医学中心的急诊室就医期间，医院向他提供了口罩，但因呼吸困难症状加重，而没有持续佩戴口罩，医院也没有将其安置在隔离病房，直到29日晚上，医院才被告知该例可能与患者1有过接触暴露，而被迅速转移至急诊室的负压隔离病房。30日该例被确诊为MERS-CoV感染病例。然后，被转移至国家指定的医院。
9、患者14于5月27日至29日期间，在本院的急诊室的3个区域有过停留，其中在5月27日，在区域Ⅱ停留约10h，27日至28日在区域Ⅲ停留19h，28日至29日在区域Ⅳ停留25h。在27日至29日期间，共计去影像学检查室4次。27日该例在急诊室内外四处走动，因腹泻而多次去卫生间。
10、经过调查显示，5月27日至29日，急诊室空调的换气次数维持在3次/h。平均温度23.8°C (范围：14.4–32.2), 平均湿度32.9% (范围：27.1–36.8)。有675名患者（A组117人，B组58人，C组500人），约有683名访者，218名WCHs被确认在这个时间段到过该急诊室，与患者14有过直接或间接的暴露接触史。自5月30日至6月23日止，先后有82名在5月27日至29日暴露患者14后被确诊感染了MERS-CoV，其中患者33人（40%）、访者41人（50%），WCHs 8人（10%）（表附图）。
附图：（A）暴露患者14后以发病日期确诊的MERS-CoV感染病例；（B） 3组组特异性潜伏期
11、分组发病率比较显示，密切接触组患者的潜伏期较短、发病率较高。在区域Ⅲ、Ⅳ的患者中，大多数时间都使用了隐私帘相隔，与护士站的距离有6m。但是，本案类似SARS疫情的暴发，一名MERS-CoV “超级传播者”引发了较大的医院内的感染暴发事件，且只有一个共同的暴露地点，三星医学中心的急诊室。甚至只要与患者14在注册或影像学检查室（注：这两个场所都设在急诊室区域内的）有过短暂的接触，其发病率（5%）就明显高于其他患者（1%）。这也提示我们，直接与“超级传播者”的接触，既是暴露时间较短；还有接触新近被污染的环境物表，这些都应视为增加MERS-CoV感染的危险因素。
12、特别值得注意的是，环境暴露与患者暴露两者之间的比较结果发现，患者14（区域Ⅳ）于5月29日被告知有暴露MERS-CoV感染者（指患者1）而被立即实施了隔离措施。但是区域Ⅱ（5月27日）和区域Ⅲ（5月28日）的环境表面仍处于MERS-CoV污染的隐患，但5月29日到访的所有人员却无一人感染。
调查亮点
这是发生于2015年在韩国的较大的，由一名MERS-CoV“超级传播者”引发的医院急诊室内的MERS-CoV感染暴发事件，共涉及感染者82例。为此，调查者启动了感染暴发的流行病学调查项目。该文的最大亮点：
1、利用患者的电子病历、医院安全监控视频和WCHs自我报告等方式，共梳理出893人，并一一进行追踪调查，登记到访急诊室的日期、地点和停留时间；流行病学调查是一项细致的工作，充分利用各种手段获取更多更完整的信息，这说明了作者考虑比较周全。流行病学调查如同公安机关的刑事案件侦缉，要把所有可疑对象均排查一遍，尽量做到不遗漏一个可疑分子。
2、通过上述的梳理，如何利用统计分析的方法，寻找出最大的感染风险。将上述排查出的893人，根据其所到过该急诊室的具体位置（有录像为依据），作者巧妙地将这些人员与指示病例暴露接触的密切程度，划分为3个组别，即，密切接触（在同一区域）、部分接触（一过性暴露）和没有接触（完全不在一个区域）。这样的暴露程度分组，一下子把一个非常复杂的问题简单化了，且给人以非常清晰的调查思路，迅速找到了关键问题的所在。这种以人群危险因素暴露强度进行分组比较，是临床流行病学的思考方式，非常值得我们在今后的感染暴发事件调查中借鉴。
3、利用分组统计分析出“组别特异性”潜伏期和发病率，这又是该文的一大亮点，通过3组比较分析，我们不难发现，3组的发病率分别为：A组20%（23/117），B组5%（3/58），C组1%（4/500）（p＜0.0001）；3组的潜伏期中位数为7d（范围：2–17, IQR 5–10），但是A组（5d）明显短于C组（11d），p＜0.0001）。具有明显的感染“剂量”反应效应。这样的数据分析结果进一步提示，该急诊室内发生的MERS-CoV感染暴发事件，与易感者的暴露场所和密切程度有关联。
4、本文的调查设计、数据分析、图表及急诊室平面图制作、指示病例出现场所的标注等方面的处理，比较科学、清晰。即使没有去过这家首尔三星医学中心的人，看后会有一种身临其境的感觉。
为什么会有这么好的设计与制作，不知大家在看过文章的作者组构成后，有何感想。
本文作者均来自一家医院，但其人员所在的科室，让人看后情不自禁地感叹啊！该文的作者共来自该院的7、8个科室。当然，感染科首当其中，领衔整个暴发的流行病学调查。但是最后那位作者是来自该院生物统计团队（Biostatistics team）的，无关乎他们竟然可以把一个普通的直方图，制作的如此漂亮（见附图，原文图2）。目前，一些发达国家的医疗机构中对于临床流行病学均很重视，有独立的科室和在编人员，其职责就是负责本院的临床研究的设计、内外质量的控制和采集来数据的统计分析等。从而使医院的科研、论文质量等提升了几个等级。全文共计制图4张、制表2份，无不透露出生物统计人员的智慧和心血。
据了解，目前美国有60余家医院设立临床流行病学中心（室），而我国仅5、6家有类似的科室。感控人员手中有大量可以利用的数据，或者可根据医院面临的感控现实问题，去利用流行病学的思维，用生物统计的方法，开展高质量的临床干预和感染暴发调查，这是我国目前亟待解决的问题，也是制约我国感控事业发展的瓶颈。在中国的感控事业走过了30年的当下，我们呼吁需要有“懂感控、会研究”的复合型人才，为中国的感控事业由量到质的提升，发挥积极作用。
5、该文作者特别指出，在5月29日这一天到访该急诊室的人员中，无一人发生MERS-CoV感染。而根据调查资料显示，患者14于5月29日被告知有暴露MERS-CoV感染者（指患者1）史，而被立即实施了原地（急诊室内）隔离措施。文章作者在分析本次暴发事件认为，急诊室人满为患是主要的因素，与指示病例的密切接触是关键因素。但人员拥挤因素是如何影响病毒的传播呢，文章并未涉及。
在涉及本次感染暴发的传播途径的讨论中，作者没有就29日暴露的人群不发生感染的原因进行深入分析和讨论。同时，该急诊室全区域共用一套空调系统，以及急诊室的气流组织（是单向流，还是双向流等问题没有交代）等因素是否对MERS-CoV传播有推波助澜的作用，在文章的讨论中也没有涉及。同样，更没有交代该急诊室的日常环境清洁与消毒措施是否落实等问题。
应该说这是一篇有关MERS-CoV医院内感染暴发报告，写的非常认真、细致的文章，文章的统计分析、图表制作非常精致。遗憾的是有关暴发原因没有深入分析；29日没有一人感染的解释，也是一句话带过，有待进一步研究而了事。所以说，该文应该是篇好文章，但不属于上乘佳作。
名词解释
文章中出现了几个重要的名词，解释如下：
1、theindex case：中文含义为：指示病例，在流行病学调查表示时经常使用到，同义的英文还包括，the primary case, the patient zero；另外，也有文献采用首发病例（theinitial patient）；通俗地讲就是引发本次感染暴发的“元凶”。本文的直接指示病例是患者14，而间接指示病例，引爆韩国MERS-CoV感染暴发事件的是患者1。本文还透露了一个信息，患者1（68岁的男性）有意隐瞒曾经去沙特阿拉伯和卡塔尔旅游史。
2、Thebasic reproductive number：中文含义为：基本传染数，在流行病学的研
究中，是指某一种疾病在没有外力介入，所有的暴露人员对该病基本都没有免疫力的情况下，疾病经自然传播途径，由首发（原发）病例（the index case）传染给其他个体数量的平均数。基本传染数通常用R0来表示。R0=1：该传染病可能成为该地区的地方性（endemic）流行病；R0＞1：该传染病会以指数方式散布，成为该地的流行病(epidemic)；R0＜1：疾病在一个相对独立的人群中呈自限性（self-limited）的传播链，或该传染病将逐渐消失。
不同传染性疾病其R0值是不同的，如，MERS的R0值=0.42～0.92；H1N1流感=1.31；SARS=2～3；流行性腮腺炎=10；麻疹=18。从上述不同疾病的R0值我们可以清晰地看到疾病在人群中传播的“能量”。
当然，这也与疾病的传播方式和传播特点，尤其是病原体在外界的抗力等因素有关。如，有研究（统计分析了122例确诊的MERS病例数据）显示，接触MERS指示病例后，R0值为0.88，但暴露地点发生医院内，则R0值=0.72；如发生在社区，R0值=0.16。两者相差4.5倍。从这一研究结果提示，疾病的R0值还与暴露发生的地点有关，同一疾病发生在医院内的R0值高于社区，这说明医院内存在有利于疾病传播的相关因素。这也是值得感控人员关注的问题，同时，也从另一个方面告知我们，如何寻找出医院内感染传播的危险因素，最大限度降低感染风险的隐患，是感控人员工作的技能，更是感控人工作的责任。
3、super-spreader：中文含义为：超级传播者。通常当一名感染者（指示病例）将疾病直接传播给≥5例的易感者时，该例即被认为是“超级传播者”。
病原学与流行病学
1、MERS-CoV传播途径
MERS-CoV传播途径以飞沫传播途径为主，MERS的R0值=0.42～0.92，还不到1。其传播的“能量”不如流感病毒、SARS病毒等。
在医院内感染发生的三大传播途径中，数飞沫传播最为复杂，尤其是飞沫传播会与接触传播、空气传播方式进行转化和混合。在飞沫传播途径中，感染者以咳嗽、喷嚏，甚至是说话等行为，产生大量的来自呼吸道、口腔等处的飞沫或液滴。这些颗粒物质或者液滴直径较大（直径＞5μm），不能长时间悬浮于空气中。
但其传播或感染的方式颇为复杂：
① 感染者的上述行为可使其周围（＜1m）的微小空气中形成感染性气溶胶的“气雾”，此刻，易感者如果近距离暴露于这一充满感染性气溶胶的“气雾”的区域中，就有呼吸吸入感染性物质的风险。
② 感染者排出体外的感染性飞沫也可以直接污染他人，如颜面部的直接暴露。
③ 由于飞沫的颗粒较大，故悬浮于空气中的时间较短，而降落在患者周围（＜1m）的环境表面，此刻，触摸这些飞沫颗粒（前提是飞沫不能干涸），就会污染触摸者的手部或手套，如手卫生不到位，随后，间接传播感染的途径便会被触发。
④ 飞沫颗粒污染环境表面后，还会发生另一种感染途径，即当飞沫颗粒中的水分被蒸发后，颗粒内的物质，特别是病原微生物被浓缩了，形成感染性飞沫核（droplet nucleus），此刻的飞沫颗粒相比之前就小多了（＜5μm），它可以随着气流、人流和物流扬起来，并在空气中长时间的悬浮、长距离的传播；但这类感染传播的方式的先决条件是，病原体自然抵抗干燥的能力要强，不然飞沫干涸后，核内病原体因水分不足会即刻死亡，失去再次感染他人的能力。
⑤ 感染者咳嗽、喷嚏等也会污染感染自身的手，如手卫生不到位，直接接触周围的环境和物品表面，便成为其他易感者，尤其是WCHs手部污染的主要来源之一；即间接传播的方式。
⑥ 患者污染的手也可以直接接触另一位易感者而造成感染的传播。
2、该起MERS-CoV感染暴发原因
结合上述飞沫传播特点，以及该文给到的资料，我们可以这样去推测，患者14于5月27日、28日，因发热、咳嗽等症状来到三星医学中心的急诊室就诊，医院给予口罩，但因呼吸困难而没有坚持佩戴。不仅如此，患者14在急诊室内外四处溜达，与其他患者、访者等人员实现了广泛地接触，或许是持续的接触。
要引起注意的是，该文提及该急诊室人满为患是一个重要的感染危险因素。大家知道，人体表面的体温（36℃）明显高于周围空气气温（平均温度23.8°C），约有10余度的温差，故在人体周围形成了自然气流对流现象，其结果将室内空气中的感染性气溶胶长时间被“托举”在空中，通常是在成人的呼吸带的高度。
如果该区域内人员密度高，那些感染性气溶胶将会被持续悬浮于空气中。而患者14不停在急诊室内溜达，不停地咳嗽、喷嚏，使这些区域内空气中的微生物气溶胶的浓度持续维持在一个较高的水平；那些不幸暴露于这些区域的易感患者，感染MERS-CoV风险与概率将大大增加。另外，整个急诊室共用同一套空调处理系统，也是助长了病毒传播的因素之一。
3、暴发控制的原因
但随着患者14被限制的行动，受到空气污染的区域内感染性气溶胶的浓度随之降低了，感染的风险与概率也跟着降低了。而污染于环境表面的飞沫，因环境湿度较低（32.9%），飞沫颗粒中的水分很快干涸，MERS-CoV在没有充分水分的维持下便很快死亡了。因此，仅29日这天暴露的人员，其感染MERS-CoV的风险明显降低了。有研究资料显示，MERS-CoV在外界的抗力，明显不如流感病毒、HBV、HIV，更不如SARS病毒。
通过以上分析，相信大家一定不难理解MERS防控的主要措施就是“标准预防”、“飞沫隔离”、“接触隔离”！
知易行难，只有在日常工作中将标准预防、手卫生等基础感控工作牢记于心，常用于行，这样当我们遇到突发不明原因传染性疾病时才能更加的淡定与从容，真正做到防大于控！让暴发的苗头扼杀在摇篮里。
暴发报告与撰写规范
医院感染暴发报告和干预研究的规范报告指南（Guideline for transparent reporting of outbreak reports andintervention studies of nosocomial infection， ORIONstatement）于2007年发布。（注：transparent一词在中文中可以翻译为：透明的、易懂的、一目了然的。笔者至此意译为：规范）。该指南共包括5个章节的22个条目的清单（见附表），旨在提高医院感染领域内的流行病学研究调查与论文撰写的质量。
该规范（指南）是由伦敦大学学院、英国感染性疾病研究中心、伦敦卫生与热带病学院等机构的专家学者起草的，ORION报告规范适用于医院感染相关的类试验设计、病例系列设计和暴发报告的评价。目前ORION报告规范已经获得国际临床微生物学会和英国抗感染与化疗学会的支持和认可。可以预计未来会有更多学术机构和杂志社认可并推广ORION报告的规范化。
下面我们对照《Lancet》有关感染暴发报告的条目清单，看看该起MERS-CoV感染暴发报告是如何撰写的。
1、 标题与摘要（1个条目）
该文系感染暴发调查，从标题让读者一看便明白，这是报道一名MERS-CoV“超级传播者”在一家急诊室引发的感染暴发事件。病原体、事件性质、发生地点一目了然。
摘要部分短短不到350个字数，将文章涉及的为何启动本次感染暴发调查、数据收集方式、实验方法、统计分析方法、涉及人群和患者、引发暴发的主要原因等进行了高度的提炼，并特别指出了这篇报告的亮点之处，这是很吸引编辑们的眼球的。同时，也让读者看后基本了解文章的主要内容。
2、引言（4个条目）
首先描述了MERS-CoV全球概况，指出从该病现有的流行病学研究显示，引用了已有文献报道的数据，提出人—人传播的水平，相对于SARS而言是比较低的（注：这是在为本文要报告的一起较大的感染暴发事件铺路）。接下来，文章简略介绍了全韩国境内的MERS-CoV感染情况，有明确的时间界限。然后，话题一转直指本次事件，挑明这是疫情起源地中东地区之外的一起较大的医院内MERS-CoV感染暴发的流行病学调查报告。
本文的主线就是围绕两名指示病例展开的，因此，文章引言部分用了较多的文字来进行描述，让读者在文章开篇就“认识”他俩，并随着作者的思路走进文章深处，给人一个清晰的流行病学调查轨迹。
3、方法（10个条目）
这是文章体量最大的部分，也是体现文章亮点的部分。
这是一起MERS-CoV院内感染暴发调查，因此，暴发的时间鉴定就显得很重要了。而暴露人员的鉴定以及暴露时间的限定都是文章必须明确交代的。暴露人群的收集、登记方面，以及根据暴露的密切程度进行分组的标准，这些都是这篇文章的最大的亮点。
本章节作者对两名指示病例的活动轨迹进行了详细的描述，特别提到患者14在急诊室的活动情况。比如，不配合医院要求佩戴口罩等细节的交代。对该感染暴发事件的发生地，三星医学中心的急诊室的地理位置、环境条件、内部设置、各个功能区域，甚至每个区域的面积进行详细描述，并附图说明（注：文章插图的绘制水平，应该点赞）。同时还报告了有关微小气候的相关数据。特别提到整个急诊室共用同一套空调系统（注：但这样的空调系统对于本次感染暴发有何影响，文章却没有深入分析）。
为了说明该急诊室人满为患，文章还交代了患者日门诊人数、留院观察的平均天数等相关的资料。
详细交代了实验室诊断技术，患者确诊标准，以及统计分析方法。应该说条目所要求的人口统计资料，流行病学数据均进行详细的交代。
我个人认为，本章节最大的缺陷是没有介绍该急诊室日常的环境清洁与消毒措施，如何实施？由何人承担（是否外包）？是否有质量考核标准？以及WCHs的手卫生依从性等方面的资料。
4、结果（4个条目）
本章节中，有关全体暴露者和MERS-CoV感染确诊病例的人口统计资料和流行病学资料（见原文表1）汇总的非常好，且内容很清晰。原文图2为时间系列直方图，为暴露患者14后以发病日期确诊的MERS-CoV感染病例和3个组别特异性潜伏期，制作的十分漂亮。把一个简单的直方图做成这等高水平，可见团队中生物统计人才的重要性。
不同暴露组的组别特异性发病率、潜伏期是整篇文章的最大亮点，也为今后开展MERS-CoV流行病学特点，感染传播的方式等研究提供可利用的基础数据。
5、讨论（3个条目）
《报告指南》要求在现有证据的背景下对结果进行总体解释。但我个人认为，文章的讨论部分总体解释相对欠缺。应该说文章在寻找暴露的危险因素方面做得不错，但解释传播因素不够深入，一句“感染暴发与急诊室人员拥挤有关”的解释显然是无法满足读者的兴趣的，起码作者可以进行合理的推理，或给予一些启发性的推测，这当然也许是作者出于谨慎的考虑而没有过多的深入吧。
总结：以上5个文章章节的表述都基本符合《报告指南》中对应条目的要求。
附表：医院内微生物感染暴发和干预研究ORION报告条目清单
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发表于 2018-9-11 21:35
