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号外，号外，又一起肺孢子虫导致的暴发事件发布日期：2018-08-21来源：American Journal of Infection Control发布人：陈小晓
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北美一移植中心肾移植受者感染肺孢子虫肺炎暴发研究 ——回顾性病例对照研究
检索：罗万军 翻译：邓 粮 审核：罗万军 徐子琴
编者按 肺孢子虫肺炎（PCP）是一种由肺囊虫引起的机会感染性疾病，常影响免疫功能受损的患者。实体器官移植受者在移植后一年内对PCP的易感性增加，可能导致重症肺炎、呼吸衰竭、移植器官失功，甚至死亡。多项研究显示新发的感染最有可能通过人际传播获得，本文就针对PCP的传播途径进行了详尽的研究，我们一起来看看吧！
▋ 病例发现 2011年10月-2012年11月，渥太华医院发生10例实验室确诊的肺孢子虫肺炎。 ▲ 图1 2011年11月-2012年11月肾移植患者确诊感染肺孢子菌肺炎例数
▋ 确定暴发 回顾实验室2008年至2012年每年确诊的肺孢子虫肺炎例数。渥太华医院实验室收集了本院及其区域内部分其他医院的标本。图2表明，2008年-2012年渥太华医院实验室分离出的PCP逐年增加，2012年肾移植患者发生PCP感染的病例数激增，确定为一起暴发事件。 ▲ 图2 2008年-2012年渥太华医院肺孢子菌肺炎阳性样本数
▋ 研究方法 本次PCP感染患者均在1998年-2011年期间接受肾移植手术，采用回顾性病例对照研究，对该时间段内所有接受肾移植的成年（>18岁）受者进行分析。
▋ 病例定义 2011年10月-2012年12月通过支气管肺泡灌洗标本荧光抗体检测技术确诊感染PCP的肾移植成年患者。
▋ 对照组 从肾移植临床数据库中随机抽取1998年至2010年接受肾移植的患者作为对照组，排除死亡或者失访病例。 病例组与对照组按1:3配比
▋ 调查内容 结局变量：呼吸道症状发生时间、入住ICU时间、死亡时间、住院时间。 因变量：人口学特征、并发症、实验室结果、既往住院史、抗菌药物使用情况、免疫抑制剂使用情况。 追踪病房、肾移植门诊和实验室的患者流向和医疗护理流程。 实验室检测：对疑似PCP感染病例的支气管肺泡灌洗标本采用特定试剂盒进行检测。对肾移植和一组不相关的PCP感染患者的间接荧光抗体实验PCP阳性样本进行基因检测。
▋ 描述性研究 2011年11月-2012年10月期间肾移植患者中共确诊感染PCP10例。 所有患者都出现呼吸困难，78%（9例中有7例）的患者有咳嗽，80%（10例中有8例）的患者有发热症状。 其中1个病例不能确定是否出现过发热或咳嗽。 肾移植至PCP感染的时间从561天至5064天不等，中位数为3723.5天（10年）。 出现症状至确诊时间从6天至89天不等（1-13周），平均为34天（4.9周）。 平均住院时间为11天。 50%（5例）收入ICU治疗，所有患者均存活至出院。 90%的患者使用了甲氧苄啶-磺胺甲氧异恶唑合剂，只有1例患者使用喷他脒治疗。
▋ 分析性研究 病例组和对照组的平均年龄无差异。 病例组接受已故器官捐赠的患者更多，但是与对照组无统计学差异（p=0.25）。 病例组中患者到实验室的1小时内有其他PCP病例到过的比例明显高于对照组（60%，13.3%，p=0.003）。 病例组中患者到门诊的1小时内有其他PCP病例到过的比例高于对照组，但无统计学差异（30%，10%，p=0.13）。 病例组与对照组的糖尿病、HIV、巨细胞病毒、乙肝病毒、丙肝病毒感染状况无差异。 PCP感染期间病例组的估计肾小球滤过率明显低于对照组（p=0.03）。PCP感染发病时或发病前1个月病例组估计肾小球滤过率也低于对照组，但无统计学差异（分别为p=0.05，p=0.07）。 PCP感染期间病例组淋巴细胞计数明显低于对照组（p=0.002）。然而PCP感染1个月病例组的淋巴细胞计数与对照组没有明显差异（p=0.39）。 所有的患者都接受了强的松基础治疗。在药物治疗上，病例组与对照组无统计学差异。在暴发期间，没有病例因排斥反应进行积极的治疗。
▼ 表1 2011年11月-2012年11月肾移植患者肺孢子菌肺炎感染基础特征和风险因素
▼ 表2 PCP感染病例组与对照组抗菌药物及免疫抑制剂使用情况比较
▋ 现场调查 门诊检查室是相互独立，每次仅限1名患者进入。候诊区是一个公共区域，其他非移植肾病病人也在该区域候诊。静脉切开放血治疗在一个普通实验室开展，候诊区也是一个公共区域。门诊和实验室的候诊区都是密闭的空间，通常堆满病人，座椅间靠得也很近。
▋ PCP感染的可能传播途径 10例PCP感染病例中，有9例可通过门诊或者实验室环境与另一个有症状病例相关联。有2个病例分别在2个不同日期在实验室和诊室相遇2次。 对照组仅有1名患者同一天在门诊和实验室与病例相遇。 1小时内2名肾移植患者同时到过实验室的有62次，其中7次（11%）相遇的患者感染了PCP；1小时内2名肾移植患者同时到过门诊的有150次，其中只有3次（2%）相遇的患者感染了PCP。 患者之间在院外没有接触。
▋ ITS基因分析 对从7例病例组和9例不相干PCP感染患者中获得的标本进行ITS1和ITS2区基因比较：
▋ 分子分型与现场调查对比 将分子分型与现场调查进行对比：
▋ 控制措施 加强对门诊和实验室发热伴有呼吸道症状的肾移植患者的筛查。 患者一旦出现呼吸道症状，要求就诊时佩戴口罩。 2012年11月，无论移植的年限，对所有740例肾移植患者均建议预防性使用抗PCP药物。 改造实验室确保足够的空间分流病人，更新患者流程减少患者间的接触。 从最后一例病例发病开始计算，预防性使用药物>1年，直至以上措施全部落实。
▋ 控制效果 至2015年9月，渥太华医院再无肾移植患者感染PCP的病例报告。
▋ 结论 感染病例间在实验室有明显的交叉，表明人传人或者环境传播给人造成本次暴发。
文献来源：Sunita Mulpuru MD, MSc, Greg Knoll MD, MSc, ColleenWeir RN,et al. Pneumocystis pneumonia outbreak among renal transplant recipients at a North American transplant center: Risk factors and implications for infection control.American Journal of Infection Control [J]. 44 (2016) 425-31 .
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发表于 2018-8-21 09:19
