整理：梁琪伟
审稿：张美丽 李燕
来源：2018年全国感控与细菌耐药大会
临床感染的规范化诊疗与防控一直是医院感染管理中重要的一部分，感控人员需要掌握临床感染的种类、规范化诊断、规范化治疗及规范化预防与控制才能够更加准确地把握住感染防控的重点和要点。胡必杰教援为此作了精彩诠释。
1、背景
随着技术的进步，医学的发展，感染管理也在不断进步，不断趋向于规范化、标准化、流程化。但是规范化的反面一定是不规范，不标准、不按流程吗？
胡必杰教授为我们提出了另一种观点，即规范化对应的亦是特殊化、个体化和精准化。
近年来在操作流程上，已经有了很多标准化的规范可以遵循：
每一种疾病都有规范的诊断和治疗，但复杂度和执行度有明显差别，对于难以明确病原体的感染，如肺部感染、腹腔感染、中枢感染等，规范化的诊疗和防控实则难以遵循。尤其是病原谱不断变迁和耐药性快速上升，是当今细菌真菌感染领域中标准化诊疗受阻的两大重要原因，因此，明确病原体才是临床感染规范化诊疗的关键点。
2、实践案例
诊疗
以肺部感染为切入点，胡必杰教授与大家分享了三个实例，举例说明对于肺部感染病原体的评估，如何遵循“整体——分层——个体化”的过程。
案例1
肺部感染：大平并殖吸虫感染
女患者17岁胸痛伴干咳2月，用到万古霉素仍无效（无依据），但嗜酸性细胞高，虽然寄生虫常规检查阴性，仍然给与了抗寄生虫治疗，同时经肺组织PCR查出大平并殖吸虫。国际上有动物感染，无人感染的报道，国内之前并无报道。
案例2
肺部感染：肺吸虫感染
女患者46岁，反复干咳发热4月余，几个月用了美罗培南、万古霉素、斯沃耗资十多万仍未见效，转换思路考虑寄生虫感染，尽管嗜酸性细胞不高，但CDC寄生虫检测阳性，经吡喹酮治疗效果很好。
案例3
肺部感染：诺卡菌感染
女性患者反复发热伴咳嗽7月，抗生素不断升级，仍反复十次入院，用了二代测序技术证实是诺卡菌感染。回顾之前微生物室培养时看生长的菌落像奈瑟氏菌，如果做涂片，抗酸染色即有可能识别出诺卡菌。
规范化治疗和个体化治疗如何使用？今后二代测序诊断会越来越多用于临床。
防控
以肺结核的防控实践为例，我国结核病的防治虽有明确、严格的规范，实际执行中却存在着漏洞和隐患，如综合性医院对结核病的发现和诊断能力在滑坡，医疗机构中结核感染的风险和隐患普遍存在，医院内结核感染可能被严重低估，医院内结核感染的防控策略不够准确有效、与时俱进。
如检验科微生物室结核培养室的空气压力大于其他房间，这样必然对周围造成威胁。
世界卫生组织提出医院内结核感染需要进行风险评估。
面对一些已经有明确规范的感染，通过全面实施循证感控，科学预防医院感染，至少半数的医院感染可以避免发生；而有些需要个体化诊疗和防控的感染，则更需要我们的关注和研究。
总结
最后胡必杰教授总结了六条如何做好临床感染规范化诊疗与防控实践的体会：
感染病诊疗和防控规范化再认识的过程是由：不规范（随意）——规范（多数病例）——个体化（部分病例）。
操作层面应尽量标准化或规范化，如微生物标本采集、口腔卫生、物体表面消毒、抗菌药物给药方法，这些都可以按规范做到。
必须强调微生物实验室在感染病处置中的重要作用，如果遇到规范化检查无结果且治疗失败，则需要个体化检验技术继续探寻。
需要注意的是，个体化并不是随意的个体化，而是规范化基础上的个体化。量变引发质变，当个体化方法到一定阶段，它就可以升级成为常规的规范化技术。
临床情况复杂，多种情况合并存在时，需要综合考虑、权衡利弊，在规范化的基础上，给出最合适的个体化防治方案。
规范化感染预防，是需要成本投入的，政策支持是核心！我国的感控工作，需要战略扩张：全面抗击多重耐药菌！
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发表于 2018-8-15 20:22
