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隔离帘在重症监护室耐碳青霉烯的不动杆菌爆发中的作用！[url=]伽玛卫生消毒专家[/url] [url=]
[/url] 摘要 包括耐美罗培南的多重耐药鲍曼不动杆菌属，是1998年12月在伯明翰的转介大学普通重症监护病房的病人中首次分离出来的。随后从其他12名病人中分离出了类似的菌株，包括医院内另一个重症监护病房的病人。在这两个单位增加使用美罗培南之后，爆发了这次疫情。环境检查显示，在重症监护病房和床上的被单和枕套表面污染物上，存在多重耐药不动杆菌。主要的来源似乎是病床周围的隔离帘。脉冲场凝胶电泳分型表明，患者的分离株与来自环境的分离株难以区分。实施了严格的感染控制措施，包括增加次氯酸盐(1000 ppm)清洁环境的频率和每周更换隔离帘两次，同时限制美罗培南在单位内的使用。多重耐药不动杆菌的隔离后，随后减少，在18个月的随访期间未发现。据我们所知，这是英国首次报道的耐碳青霉烯类抗生素不动杆菌的爆发。这次爆发也突出了环境的原因，尤其是医院织物，如隔离帘，作为不动杆菌传播的重要污染之源。 &2002年医院感染学会 介绍 [url=][/url] 由于不动杆菌引起的医院获得性感染的爆发越来越被人们所认识，特别是在重症监护病房(ICU)。1-3不动杆菌属于条件致病菌。然而，它们在干燥的环境条件下生存和对各种抗菌药物产生抗药性的能力导致它们成为重要的病原菌。 不动杆菌，特别是鲍曼不动杆菌，与各种医院感染症有关，包括肺炎、败血症、脑膜炎、伤口和尿路感染，会导致疾病的爆发。4鲍曼氏菌感染的危险因素包括住院、病人一般医疗状况差、机械通气、心血管疾病或呼吸衰竭、以往的感染或抗菌治疗，及中心静脉或导尿管的存在。4,5事实上，在欧洲重症监护(EPIC),感染流行期间的研究中，不动杆菌是从危重病人中分离过来的的第七种最常见的病菌之一，占所有细菌血症和肺炎病例的8至10%。我们描述了在一所三级护理教学医院的两个重症监护病房中，由于碳青霉烯类抗生素耐药鲍曼不动杆菌爆发的调查和控制。 流行病学与方法 重症监护病房(ICUs) 英国伯明翰的伊丽莎白女王医院是一家有500张病床的教学医院和一个三级转诊中心，这是一个大型大学医院网络的一部分。参与这项研究的ICU是心脏和普通重症监护病房，分别有6张和10张病床。心脏ICU主要接受心脏手术后病例，普通ICU既接受普通医学病例，也接受外科病例。病人和医务人员的流动在各单位之间是常见的。这两个单位都会定期从病人身上收集监测样本，以便进行微生物分析，同时也会收集临床症状。临床微生物学家每天检查实验室结果，并通过每天访问ICU就病人的管理提出建议。 疾病爆发 1998年12月，鲍曼不动杆菌从一位70岁的呼吸疾病患者的痰中分离出来，该病人在腹主动脉瘤修复后被送入普通ICU。通过生物化学和代谢谱的方法(API NE, API system, bioMeÂrieux, Marcy I'Etoile, France)对鲍曼不动杆菌进行了鉴定。采用改良斯托克斯法测定抗生素敏感性。这种分离物对多种抗生素都有耐药性，包括克拉维酸，头孢噻肟，氨噻肟头孢菌素，头孢他啶，庆大霉素，氨基羟丁基卡那霉素A，环丙沙星，哌拉西林，α-替卡西林，舒巴坦和美罗培南[美罗培南最低抑菌浓度：16 mg/L]。这种微生物只对粘菌素敏感。这种耐药模式是由伦敦科林代尔中心公共卫生实验室经MIC检测确定的。 随后，用四个月的时间从12名普通病人和心脏病人的痰、血液、血管内导管尖、尿液和外科伤口拭子中分离出具有相似耐药谱的鲍曼不动杆菌。在此之前，美罗培南在ICUs中的使用显著增加(图1)，这是因为出现了只对阿米卡星和美罗培南敏感的鲍曼氏菌(A.baumanii)原因是鲍曼不动杆菌的出现只对阿米卡星和美罗培南敏感。 在ICU中患者取得治疗前4天，获得鲍曼不动杆菌，平均11天(见上图所示)。患者年龄16~80岁，平均54岁。呼吸系统是分离鲍曼氏菌最常见的部位。根据临床和实验室的特点，7名患者被认为是感染的，5名患者被定植，1名患者的病情不确定。在重症监护室停留期间，5例患者在从不同临床标本中分离出的耐碳青霉烯不动杆菌4周内死亡。 调查和控制措施 在分离出耐碳青霉烯类不动杆菌后，对ICU感染控制实践和程序进行了回顾，并对其依从性进行了研究。进行了环境取样和工作人员筛选。环境表面采样包括床架，床单，枕头，隔离帘，相关的架子，拖把，呼吸机管道和设备表面。采样拭子密封运输。将护理人员的手印和拭子印在加入庆大霉素(2mg/L)的血琼脂板上。采用卡塞拉和生物试验空气采样器，对ICU空调格栅、病人周围呼吸机和ICU通风格栅进行了空气采样。
用限制性内切酶Apai对耐碳青霉烯类不动杆菌分离株进行脉冲场凝胶电泳，并对其进行分型。1997年期间，来自ICU的美罗培南敏感不动杆菌与碳青霉烯类耐药菌株在伦敦科林代尔的中央公共卫生实验室进行了平行测试。 严格的感染控制措施的实施。这包括使用次氯酸盐(1000 Ppm)加强环境清洁，所有工作人员和来访者在接触病人后以及进出ICU时严格洗手。按照惯例，在病房内可用非药物液体肥皂、含4%葡萄糖酸氯己定(Hydrex, Adams Health care,Lotherton Way, Garforth, Leeds, UK) 水溶液和含70%酒精凝胶快速手消毒液(Levermed alcohol gel, Mold Hygiene, Mold, Cheshire, UK)进行手消毒。对于受污染的手，建议使用肥皂或氯己定水溶液，而在没有这种污染的情况下，可使用酒精进行快速手消毒。与病人直接接触的所有工作人员被要求使用手套和围裙，并在不同病人之间更换。拜访ICU患者的客人、工作人员和学生，参观人数保持在最低限度。根据临床微生物学家的推荐处方美罗培南。 结果 图2鲍曼氏疟原虫基因组DNA脉冲场凝胶电泳(PFGE)。 第1、3、4、5条道：碳青霉烯-敏感(1型/PFGE A型)； 2、6、7、8、9：耐碳青霉烯类(2型/PFGE型)。 第1、2道：同一病人的1型和2型应变 第6, 7道：从床上用品和隔离帘与碳青霉烯类抗生素耐药的病人隔离。 第8，9道：另一位病人的隔离帘和枕头，带有碳青霉烯类抗生素耐 药性菌株。 第10道：分子大小标记。 碳青霉烯类耐药不动杆菌是从床面、设备表面、地板拖把(干)和隔离帘中分离出来的。病人床周围的隔离帘是主要的来源，发现的微生物数量相对较多。来自护士的呼气样本和手部样本没有显示出泛耐药的分离物。除了执行现有的床的空间清洁外，还执行每周更换两次ICU内的隔离帘。在转移受多重抗药性细菌侵袭或感染的患者时，隔离帘也进行更换。对环境和临床分离出来耐碳青霉烯类不动杆菌物进行分型，它们是无法区分的，然而，在爆发期间获得的美罗培南敏感菌株的基因组DNA模式不同，表明两种不同的菌株在ICUs中循环（上图图2）。从1997年ICU不动杆菌来看，它们对碳青霉烯类药物敏感，但在其他方面是多重耐药的，它们的DNA模式与本次爆发时的碳青霉烯耐药的DNA相似（数据未显示）。 到1999年3月为止，对三种细菌进行了进一步的环境筛选，没有发现任何碳青霉烯耐药不动杆菌的菌株。在18个月的随访期内，没有从任何临床样本中分离出多重耐药微生物。 讨论
不动杆菌是一种普遍存在于土壤和水中的有机体，可以在健康人、病人和医院工作人员的皮肤上作为共生体存在4。最常见的感染或定植部位是呼吸道，这与我们的发现一致。接触抗生素和机械通气是感染的危险因素3,5,8。 目前，大多数医院分离的不动杆菌类群对多种抗生素都有耐药性，而碳青霉烯类则是主要的临床有效药物。因此，微生物对碳青霉烯类抗菌药物产生抗性，需密切关注。以前，不动杆菌感染和定植两者爆发的来源与通风设备、可重复使用的温度贴纸和氧监测探头，褥垫，枕头以及医院工作人员的手等环境因素有关1,3,9-13。空中传播也被提议作为一种传播方式。我们在研究中观察到，隔离帘是主要的感染来源，当移动时就会导致空气传播。不动杆菌在干燥条件下可存活长达四个月，这是以前报道过的。15 据我们所知，这是英国首次报道的耐碳青霉烯类不动杆菌的爆发。该暴发株对多粘菌素敏感，但由于其毒性大，其临床应用价值有限。先前分离的相对敏感的菌株与耐碳青霉烯类的爆发株之间的遗传相似性表明，在原细菌种群中因抗生素压力而发生了耐药性的发展。与我们的观察相似，Goetal.报告了一次美国医院碳青霉烯类耐药感染的爆发，这是由于碳青霉烯类药在他们的机构中使用增多而引起的。16英国常设咨询委员会抗菌素耐药性小组17的报告和最近对英国和威尔士局势的审查表明，革兰阴性和革兰氏阳性细菌的耐药性日益严重。18 根据后者的报告，每年因不动杆菌引起的细菌血症病例增加16.7%，这些生物的获得与高死亡率和增加的住院时间有关。19 声明 我们要感谢来自伦敦科林代尔中央公共卫生实验室医院感染实验室的巴里·库克森博士和他的同事们，他们用多态DNA随机扩增法对耐药株和原分离的美罗培南敏感株进行基因组DNA比较。 参考文献： Cefai C, Richards J, Gould FK, McPeake P. An out-break of Acinetobacterrespiratory tract infection fromincomplete disinfection of ventilatoryequipment. JHosp Infect 1990; 15: 177±182. Tankovic J, Legrand P, De Gatines G, Chemineau V,Brun-Buisson C, DuvalJ. Characterization of a hos-pital outbreak of imipenem-resistantAcinetobacterbaumanii by phenotypic and genotypic typing meth-ods. J ClinMicrobiol 1994; 32: 2677±2681. Riley TV, Webb SAR, Cadwallader H, Briggs BD,Christiansen L, Bowman RA.Outbreak of gentami-cin-resistant Acinetobacter baumanii in an intensivecareunit: clinical, epidemiological and microbiologicalfeatures. Pathology 1996;28: 359±363. Allen DM, Hartman BJ. Acinetobacter species. In:Mandell GL, Bennett JE,Dolin R, Eds. Mandell,Douglas and Bennett'sPrinciples and Practice of Infec-tious Diseases, 4th edn. New York: Churchill Living-stone 1995;2009±2013. Husni RN, Goldstein LS, Arroliga AC et al. Riskfactors for an outbreakof multi-drug-resistantAcinetobacter nosocomial pneumonia amongintubatedpatients. Chest 1999; 115: 1378±1382. Vincent J-L, Bihari DJ, Suter PM et al. The pre-valence of nosocomial infection inintensive care unitsin Europe. Results of theEuropean Prevalence ofInfection in Intensive Care (EPIC) Study.EPICInternational Advisory Committee. JAMA 1995; 274:639±644. Traub WH, Geipel U, Schwarze L, Bauer D. A clus-ter of nosocomialcross-infection due to multiple antibiotic-resistant Acinetobacterbaumanii: Char-acterization of the strain and antibiotic susceptibilitystudies.Chemotherapy 1999; 45: 349±359. Castle M, Tenney JH, Weinstein MP, Eickhoff TC.Outbreak of a multiplyresistant Acinetobacter in asurgical intensive care unit: epidemiology andcontrol.Heart Lung 1978; 7: 641±644. Hartstein AI, Rashad AL, Liebler JM et al. Multipleintensive care unitoutbreak of Acinetobacter calcoace-ticus subspecies anitratus respiratoryinfection andcolonisation associated with contaminated reusableventilatorcircuits and resuscitation bags. Am J Med1998; 85: 624±631. Peacock JE Jr, Sorrell L, Sottile FD, Price LE,Rutala WA.Nosocomial respiratory tract colonizationand infection withaminoglycoside-resistant Acineto-bacter calcoaceticus var anitratus:epidemiologicalcharacteristics and clinical significance. Infect ControlHospEpidemiol 1988; 9: 302±308. Contant J, Kemeny E, Oxley C, Perry E, Garber G.Investigation ofoutbreak of Acinetobacter calcoaceticusvar. anitratus infection in an adultintensive care unit.Am J Infect Control 1990; 18: 288±291. Sherertz RJ, Sullivan ML. An outbreak of infectionswith Acinetobactercalcoaceticus in burn patients: con-tamination of patients' mattresses. JInfect Dis 1985;151: 252±258. Weernink A, Severin WPJ, Tjernberg I, DijkshoornL. Pillows, anunexpected source of Acinetobacter.J Hosp Infect 1995; 29: 189±199.
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医院感染杂志（2002） 50： 110±114 关键词：10.1053/jhin.2001.1127，可在网上查阅 http://www.idealibrary.com
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