整理：胡秀琼
审稿：许缤/王超
来源：2018全国感控与耐药感染大会
近年来内镜相关感染事件频发，尤其是ERCP(逆行胰胆管造影)术后CRE（耐碳青霉烯类肠杆菌属）感染暴发，甚至造成患者死亡的严重后果。ECRI（Emergency Care Research Institute）发布 Top 10 Health Technology Hazards for 2017（2017年度10大卫生技术危害），榜首为软式内窥镜：消毒前清洁不充分可能会传播细菌，与2016年相同。软式内镜的复用过程中存在多种风险。
在2018全国感控与耐药感染大会上，倪晓平教授利用国内外大量的文献资料及研究数据，为我们分析了软式内镜尤其是十二指肠镜复用过程中各环节的风险，并提出了切实可行的应对策略，为我们今后加强内镜清洗消毒工作提供了着力点。
内镜引发医院感染被长期忽略
长期以来，内镜的诊疗活动大多在门诊完成，几乎不开展医院感染的主动监测与追踪调查，为此，有关内镜相关感染的报道相对较少,也未引起人们的关注。近年来内镜诊疗感染碳青霉烯类耐药肠杆菌科(CRE)和其他多重耐药菌(MDROs)的发病呈显出全球增长的态势。大量的研究显示内镜是传播CRE的一个重要的媒介，尤其是近年来在美国、欧洲等一些地区报道的患者实施内镜逆行胰胆管造影（ERCP）后，所发生的发病率和高死亡率引起业内的高度关注。
ERCP术后感染引起全球关注
最早由软式内镜感染CRE的报道是在1984年，作者从10名ERCP术后患者胆液中培养出铜绿假单胞菌，经追溯与同一只十二指肠镜的污染有关。尽管该支内镜经过自动清洗机反复清洗，但仍可在其工作通道中检出目标细菌，感染者中的5名患者相继发生坏疽性胆囊炎、脓肿甚至死亡。
2012年1月荷兰首次报告十二指肠镜相关耐药菌感染爆发事件，涉及30名患者感染。
2013年美国的弗吉尼亚梅森医学中心在多名ERCP术后患者的胆液中检出一种Ampc酶（HAC）大肠杆菌，医院即对2012年11月至2013年8月期间实施的1149例ERCP手术的患者进行筛查，结果鉴定出32名患者感染了HAC大肠杆菌，其中7例在31天内已经相继死亡。
2013年伊利诺伊州一所医院共发生了44例由肠镜检查引发的“超级细菌”感染，西雅图医院也发生了45例，其中11例死亡，美国FDA经调查发现医院使用的内镜改造后未进行备案。
美国CDC对位于伊利诺伊州东北部的一所三甲医院91名接受ERCP且有潜在暴露的患者进行筛查，其中行直肠采样的50人中的46%检出产NDM（新德里金属-β-内酰胺酶）的CRE大肠杆菌。9月份开始，该医院对十二指肠镜采用环氧乙烷（Rto）灭菌代替高水平消毒，再无新感染发生。
2012年1月—2015年4月，欧美等国家的25家医院，共报告了内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）后，感染CRE的患者达到250例。美国急救医学研究所（ECRI）自2015年以来，几乎每年将内镜检查列入“十大危害健康技术”之列。
美国一项对116家内镜中心的调查结果显示，内镜相关性感染的发生率达到6%，因ERCP传播的CRE感染和或定植，高达23%-38%。
医院感染传播是重要媒介
美国每年有超过2000万例胃肠镜检查，ERCP手术超过66万例，但因为基本不开展主动筛查和定期跟踪观察，因此实际感染和定植的病例数是不清的。有文献综述1966年-1992年期间，涉及内镜相关性感染的文献281篇，感染原因基本归结于清洁程序不规范、化学消毒剂使用不当、干燥程序不到位、复用设备存在缺陷等。
2011年5月至8月期间，法国某教学医院的住院患者中分离到4株耐多药的铜绿假单胞菌（MDR-PA），感染的4名患者均使用了同一支内镜行食管-胃-十二指肠镜检查，该内镜培养分离到MDR-PA。观察发现，清洁步骤不到位，浸泡清洁溶液和刷洗时间缩短，内通道冲洗不足，储存前的干燥不到位。
美国CDC调查3个州67家诊疗中心的结果显示，超过28%的中心未能不折不扣地遵循推荐的内镜复用指南。
Dirtam等全面评估了2005年-2012年间发表的文献，内镜复用处理存在缺陷被认为是“普遍问题”，为此，暴露于不当复用处理和潜在感染风险的患者人数超过33000名。
2012年后内镜相关性感染暴发特点： 1、鉴定肠杆菌作为敏感性病原体；2、人员复用过程未发现违规操作3、内镜复用程序采取高水平消毒；3、召回并筛查感染者出现定植菌；4、复杂的顶端设计阻碍有效复用5、采取多种干预措施才终止暴发。
当前内镜复用面临新挑战
当前内镜的复用存在一些问题，如：
现有的内镜复用指南还继续有效吗？
十二指肠镜复用需额外程序吗？
内镜复用是否过于复杂化了？
如何确保内镜复用的有效性？
如何应对内镜相关性感染暴发？
内镜复用安全界限有限，仅为0-10^2对数范围，内镜使用后污染的菌量可达10^7~10^10，,规范的复用可减少10^6~10^12。相比之下，外科器械使用后污染菌在0-10^2cfu/件，复用后可减少10^12，灭菌后则达到10^-6的无菌保障水平。由此可见，外科器械复用安全系数远远大于内镜复用安全。另外，外科器械污染物主要是有机碳（脂肪、蛋白质），而内镜污染是以细菌为主。有人发现只要有122μm╳90μm大小的污染物未被清除，便会成为病原微生物的良好避难所。
十二指肠镜的抬钳器下方有一处隐藏的凹槽，肉眼无法观察到，给手工清洗增加了障碍，为生物膜的形成创造了有利条件，也是研究者们探索感染传播的焦点部位。
有制造商设计了端口封闭的十二指肠镜，但这款专为安全考虑设计的新型的十二指肠镜与近期的数起ERCP相关感染暴发事件有关,被紧急叫停。美国FDA指出，其抬钳器上可能存在“细微裂缝”，污染物经手工刷洗无法有效清除，自动清洗消毒程序更无能为力。
Alfa等试验证明，未采取清洁或消毒，仅采用20ml无菌液冲洗，模拟的导管内在5天便形成了生物膜。
Neves等研究证实，有效的手工清洗可以清除几乎所有的浮游细菌。
Alfa等认为，清洗步骤应优先于消毒程序，有机物质的积累是细菌复用后能继续存活下来的基础。刷洗时的有效“摩擦力”是降低有机物质积累的关键步骤。
内镜复用过程中，生物膜是最大的挑战。生物膜形成的初期是松散的，容易被清除掉，随着细菌增殖和生物膜成熟，附着力将变得更强大，尤其是当生物膜表面干燥时，任何消毒剂、含酶洗液都无法发挥作用，唯有送厂家返修更换内膜。
十二指肠镜复用的新策略
由于十二指肠镜的工作通道和顶端台钳装置区域的有机物难以清除，因此，在整个清洗程序中，手工清洗是关键步骤，尤其刷洗步骤是自动清洗消毒设备无法替代。正确而规范的刷洗步骤，能有效清除有机物，避免形成生物膜，同时保障后期的消毒或灭菌技术充分发挥作用。
策略一：手工刷洗优于机械清洗
Roberts等提出，在临床使用后1h之内完成手工清洗，可以限制生物膜的形成。要求内镜中心记录临床操作结束和清洁开始的时间，以评价复用人员处理内镜的等待与复用时间，避免细菌形成生物膜。
Alfa等认为，刷洗时的有效“摩擦力”是降低有机物质积累的关键步骤。
为了应对十二指肠镜相关CRE感染传播，美国梅西医学集团（Mercy）提出重复两次的手工清洗，首次手工清洗必须由经考核通过且熟练的人员来承担，第二位则由另一名经培训的人员来实施，清洗质量得到显著改善。
2015年5月，美国FDA发布的文件特别推荐，将抬钳器放在水中进行预清洁时打开和关闭连续3次，在手工清洗阶段，采用2款不同型号的刷子，对抬钳器的正反面、凹槽处进行充分刷洗。
手工清洗加高水平消毒能有效清除浮游菌的污染，但无法彻底清除生物膜内的细菌。有人在一项阻止细菌形成生物膜的挑战中，发现PAA（过氧乙酸）和OPA（邻苯二甲醛）相对于GA（戊二醛）而言更有效，但这三种消毒剂均无法彻底清除成熟的细菌生物膜。作者认为，认真的手工清洗+高水平消毒，完全可以清除浮游菌或初期形成的生物膜。
策略二：预清洁至关重要
美国胃肠内镜学会的一项指南提出：内镜临床诊疗操作结束后，应尽快在脱机前在诊床边进行预清洗。立即采取浸有清洁剂溶液的不起毛软布或海绵擦除内镜外表面的污物，并抽吸清洁剂（至少250ml）至所有内通道，清除可见的所有有机物，然后再进入独立的复用间，进行侧漏试验和手工清洗阶段。
策略三：采用人工清洗+机械清洗、机械消毒的双重程序
采用自动清洗消毒设备可强化手工复用，避免复杂而繁重的复用过程中的人为错误。但必须在人工清洗程序的基础上，将内镜和附件放至内镜自动复用机（AER）中实施机械清洗、高水平消毒或液体化学灭菌程序，即人工清洗+机械清洗、机械消毒的双重程序，才可最大限度避免人为因素造成的复用失误。
Alfa等研究发现，有效清除抬钳器装置微生物的污染，不仅与正确的手工刷洗有关，还与十二指肠镜放入AER时抬钳器的摆放位置有关，抬钳器在AER中应呈45°角度，而不是水平摆放。
机械复用的最大优势可以提高清洁的有效性和依从性，减少人员的职业暴露。在机械复用的步骤中，应将内镜和附件完全浸泡至液体中，且所有接口连接正确，保证按设置程序完成整个复用过程。如果发现机械复用中途停止，应重启机械复用程序，以保证机械复用的质量。
机械清洗需关注的是部件充分拆卸、通道接口吻合、冲洗水压控制、洗液浓度适当。
过去几年，美国、欧洲发生的多起ERCP术后CRE或相关超级细菌感染或定植，均与内镜的复杂结构有关，尤其是抬钳器或“抬钳器区域”，是公认的的十二指肠镜最难情节情节、最常见污染的部位。因此，强调实施高水平消毒或灭菌前充分清洗和刷洗，尤其是十二指肠镜工作通道和抬钳器附近、周边和后部区域，要采用内镜厂家指定的专用清洁刷和清洁剂。
目前，全球范围内有关医疗器械复用指南和消毒技术规范仍是以Spaulding分类为基础的，十二指肠镜是属于中度危险物品，最低要求高水平消毒（HLD）；当内镜用于出血性消化道疾患诊疗，或组织活检采样时，由中度危险物品转为高度危险物品。
高水平消毒程序可以手工实施，但在内镜自动复用（AERs）系统中完成，质量控制更有保障。在AERs中，内镜和附件可完全浸泡于HLD的溶液中。现有的高水平消毒剂几乎可以杀灭包括CRE在内的所有微生物，但是必须在保证清洁质量的前提下。而一旦细菌形成生物膜后，无论高水平消毒剂还是灭菌剂均无法将其清除。
内镜灭菌的选择
通常情况下，内镜复用只要达到高水平消毒，不需要灭菌处理，但近期在十二指肠镜感染暴发事件中，引入Eto灭菌替代高水平消毒，并成功终止了暴发。目前，美国FDA批准的低温灭菌方法包括：Eto气体灭菌和过氧乙酸的液体化学灭菌程序。
Eto气体灭菌可以有效杀灭包括细菌芽孢在内的所有微生物，但没有有效的清洁质量为基础，无论采取何种灭菌的技术都无法彻底消除感染风险。管腔装置挑战的试验结果显示，在10%血液和0.65%盐的污染条件下，100%浓度的Eto和过氧化氢低温等离子体灭菌的合格率仅分别为39.7%和35%。
Eto灭菌有利有弊，Rutala等一些学者认为，Eto气体灭菌可以成为应对内镜相关性感染暴发的一种可行的短期解决方案，但因其高度易燃易爆、致癌性，以及环境受控要求高等安全风险因素，增加复用周转时间和使用成本，以及医院后勤保障等问题，而不被视为可行的永久性解决方案。Eto使用也受到限制，如灭菌需要数小时，残留气体的解析时间达到16h，甚至更长，复用周转时间达到24h-48h。要满足临床使用需投入更多资金购置内镜，增加运行成本。Eto气体可能对内镜有一定的损伤，灭菌循环次数要求控制在50次之内。
十二指肠镜也可使用液体化学灭菌程序，与所有消毒和灭菌技术一样，在实施液体化学灭菌前，清洗质量是灭菌有效性的关键，实施液体化学灭菌程序，要准确掌握使用浓度、接触时间和暴露温度。预防微生物的二次污染同样重要，如冲洗残留灭菌剂用水，以及灭菌程序结束后的传输和存储等环节都容易发生二次污染。
当前应对感染暴发最佳策略
进行微生物检测培养
重复两次的高水平消毒程序
Eto灭菌程序
液体化学灭菌程序
医疗机构可根据各自特点，联合用上述两种技术，即4选2。
内镜的干燥与储存
成功的内镜复用离不开干燥步骤，外部采用不起毛的软布或海绵擦干，内通道医用清洁压缩空气吹干，垂直悬挂，众多的证据显示，内镜的最佳储存可以促进干燥，降低潜在微生物的污染。推荐采用带有高效空气过滤器（HEPA），有循环空气流动的干燥柜，保持储存柜内24h的连续干燥，有效抑制微生物的生长。
最近，Ofstead等采用小型软式管道镜直接观察和水份检测的化学指示剂等技术，对美国明尼苏达州的3家医疗机构现场调查，完成复用程序的45支内镜中有49%含有残留的水分。有22%的内镜检出高水平的ATP值（RLU），并有71%的内镜出现细菌生长，其中16%的标本细菌菌落数为无法计数。
内镜复用质量的管控
不仅仅是流程的管控，更是每个步骤的管控，包括预清洗、侧漏测试、手工干燥、机械清洗（有条件）、高水平消毒、干燥和储存。由此可见，复用环节多，复用人员多，只要有一名复用人员的工作疏忽，一个环节的处置不当，就有可能发生感染传播的隐患。
内镜微生物监测策略
目前没有内镜微生物培养的统一标准，美国弗吉尼亚州的梅森医学中心，执行“培养+隔离”策略，即内镜微生物采样后放置48h，细菌培养阴性方可用于临床，这一措施成功终止CRE感染暴发。
美国CDC的监测频率推荐每月，或60个ERCP术一次。
美国胃肠内镜协会（ASGE）和美国胃肠病学协会（AGA）均建议，对带有抬钳装置的内镜应定期开展培养，以有利于追溯且有潜在感染暴露的患者。
Schmelzer等系统综述检索到的10篇文献，发现有5篇文献是采取刷洗内通道来提高微生物的检出率。
Neves等研究证实，彻底的清洗加消毒后，生物膜形成的水平是非常低的，只有极少量的细菌存活在生物膜内，可以处于“活而不长（VBNC）”的休眠状态，不易被检出，所以培养阴性并不保证无菌。正确选择中和剂，采取“冲洗-刷洗-冲洗”的采样手段，综合采样液的富集法，即离心法，增菌培养或膜滤法等提高细菌的检出率。
综上所述，我们提出以下结论：
结论一：清洁质量是内镜消毒或灭菌成功的前提，手工清洗加高水平消毒能有效清除浮游细菌的污染，但无法其彻底清除生物膜内的细菌。十二指肠镜复用的关键是手工清洗步骤，抬钳装置与区域是重中之重，采用指定的专用清洗刷。
结论二：内镜复用流程与步骤复杂，安全界线十分有限，质量控制与人员培训不可缺位，推荐主动开展清洗与消毒质量监测，确保内镜复用的有效性。发生内镜相关感染爆发时，实施微生物监测培养、重复两次的高水平消毒程序、环氧乙烷灭菌程序、液体化学灭菌程序，或“四选二”应对措施。
图文编辑：王小虾
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