法律讲堂—— 医生拒绝治疗应有特定限制 谨记：七种情况可以拒绝治疗

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color=#000000]张赞宁　
东南大学卫生法学研究所

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医生拒绝治疗应有特定限制 谨记：七种情况可以拒绝治疗
  《中华人民共和国执业医师法》第24条及第28条规定：“对急危患者，医师应当采取紧急措施及时进行诊治；不得拒绝急救处置”和“遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣”。可见，现行法律规定的医师“不得拒绝治疗”，仅限于“急危患者”和“突发事件”两种情形。那么，在何种情况下医务人员能够行使拒绝治疗权，这一权利的行使有何限制？本期特邀张赞宁教授予以解答。     ——编者
     
    在医疗诉讼中常常遇到这样一个问题，即医疗机构和医生是否有拒绝治疗权？由于现行法律对此规定并不明确，因此，对这一问题各方莫衷一是。法律界和舆论界均比较强调对患者权益的保护，常常认为“患者有权拒绝接受治疗，医生无权拒绝施治”事实上，医方在一定的条件限定下，具有拒绝治疗权。
    “凡法律没有禁止的行为均是可为的”这一民法基本原则，可被视作是医方有权拒绝治疗的法律依据或理论基础，只不过医疗行为作为一种特殊的民事行为，应当从医学科学和医事法律关系的特征出发，对医方的拒绝治疗权规定以下七种情形：
    1. 患者及家属违反院规又不听劝阻
    患者必须服从治疗、遵守医嘱、遵守院纪院规，这也是医患关系中的一个基本规则。如“在医院不得大声喧哗”，限定患者亲友的探视时间等，均是为了维护全体患者的利益，保证患者获得有效治疗。
   为此，医方有权对患方违反院纪院规的行为加以劝阻或制止，当劝阻或制止无效时，为了不影响其他患者的休息和治疗，医方有权拒绝治疗，甚至责令其出院。还有的患者及家属要求用自己的医保卡或公费医疗卡，为其家属看病付费等，医院均理应予以拒绝。
    2. 患方提出过分要求又不听劝阻
   现代医学飞速发展，人们对医学的期望过高，有的患者或家属往往会对医院提出许多不切实际的过分要求。
如南京有一患者在做手术前，要求医院“必须保证不会产生任何手术并发症”，才肯在《手术同意书》上签字。尽管这是一种较为成熟且成功率很高的手术，但由于患方的要求不切实际，超出了医学科学所能达到的期望值，故理所当然地被医院所拒绝。
    3. 医生人身权利遭受威胁
    我国宪法第37条规定：“中华人民共和国公民的人身自由不受侵犯。”人身权是宪法赋予每一个公民的最基本权利，对医务人员当然也不例外。所以，当医生人身权利遭受威胁或不法侵害时医务人员当然有权拒绝治疗。尤其当今医患关系紧张，医生的人身屡遭不法侵害，甚至杀害医生的情形也时有发生，这一权利尤为重要。否则，医生将沦为“医奴”。
    4. 患者不配合治疗
   这一情形是医界的一种普遍规则。如美国和前苏联的医事法均明确规定：当医生发现患者未遵守医嘱服药或者存在其他有违医嘱的行为时，医生有权拒绝继续为其治疗。
    由于医患之间在医学知识上的差异，为完成这种互动，达到医学最高期望之目的，医生必须处于主导地位，而患者只能处于配合地位。这种主导与配合的关系是建立在相互信赖的基础之上的。
    根据数千年来的习惯，医生的这种主导地位是绝对的，所以医生的所有医疗行为都是以“医嘱”的名义下达的。“嘱”即“命令”，不可有更改或者动摇。若患者不配合医生的治疗，再高明的医生也不可能将病治好。
    而患者的不配合行为，则表明患者对医者的不信任，作为医者当然有理由说：“既然你(作为一个求助者)对我(这个救助者)都不信任，那么，请你另请高明吧！”
    5. 患者欠费或拒付费用
    由于我国尚未实行全民免费医疗，这样，“按章交费”就成为了患者道德的底线。若患者只享受医疗服务而拒付医疗费用，医院将难以为继。2002年，卫生部、公安部二部公告第7条规定：“患者就诊、治疗要按章交费，不得以任何理由拒付诊疗费用；医疗机构出具有效的出院通知后，住院患者不得以任何理由长期占据病床拒不出院。”若患者拒付医疗费用，医院又无拒绝治疗权而仍必须为其治疗的话，那么该公告的约束力将大大减半。
    6. 医生人格尊严遭受侮辱
    人格权是公民的基本权利之一。医患双方的人格尊严必须受到同等的法律保护。因此，当医生的人格尊严遭受侮辱时，医生有权拒绝治疗。由于现在普遍认为“患者属弱势群体”，因此，法律界和舆论界都格外强调对患者权益的保护，而忽视了对医方合法权益的保护。由此导致了砸打医院、殴打和侮辱医生的事件愈演愈烈。如果医务人员的人格尊严受辱而不能拒绝治疗，则意味着医务人员的人格尊严是不受保护的，这样患者就可以对医务人员进行任意羞辱而不受制裁。
   
   7. 医生成为该患者的“被告”
    若当事人双方成为诉讼中的原、被告时，就形成了互为法律上的利害关系人。如前所述，正常的医患关系是必须建立在相互信赖的基础上的，否则，便失去了实施医疗服务的基本条件。因此，当医院或者医生成为该患者的被告时，医方就有权拒绝治疗。这也是由医患双方特殊法律关系的本身所决定的。尤其是“举证倒置”的规则让原、被告双方不可能再保持“医患关系”，否则将给医方带来非常不利的后果。
切记慎用“拒绝治疗权”
    医方是否行使拒绝治疗权，应根据对方的主观恶性程度和危害程度来决定。例如：患者是出于一时的误解而有些出言不逊时，医方可以给予最大限度的忍让并予以耐心说服解释，以得到患方的理解与配合。
   
    如遇到既有可以行使拒绝治疗权的情形，同时又有不得拒绝治疗的情形时，原则上不得拒绝治疗。
    当面对“不得拒绝救治”的患者，又面临自己的生命安全受到现实威胁时，拒绝治疗是医方的法律权利，而非法律义务。当发生有上述七种有权拒绝治疗的情形时，并非是非得行使拒绝治疗权不可；相反，作为以“救死扶伤、治病救人”为宗旨的医方，即使面对患者或家属不妥的行为，也应对其尽量理解，并权衡利弊，慎重行使拒绝治疗权，即非到万不得已时，不要轻易行使拒绝治疗权。

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color=#000000]医生，到底可不可以“拒绝治疗”？
    主持人：王冰
    嘉   宾：复旦大学附属肿瘤医院外科名誉主任  沈镇宙
                中南大学湘雅二医院血管外科主任  舒畅
                中国医师协会法律事务部主任  邓利强
                北京医学会医疗事故鉴定办公室  王芳

    本报5月7日（总第114期）刊登了《谨记：七种情况可以拒绝治疗》一文，文中谈到医生在七种情形下可以拒绝治疗，此文引起了各方的关注和讨论。出于对患者权益的保护，法学界常认为“患者有权拒绝治疗，而医生无权拒绝施救”，而医学界在临床实践过程中，常会遇到一些实际问题让治疗工作无法开展，而不得不拒绝治疗。与此相关的《执业医师法》中明文规定了医生在面对“急危患者”和“突发事件”的两种情形下不得拒绝治疗，除此以外，医生是否有权拒绝治疗？拒绝治疗有没有法律依据？拒绝治疗又要符合什么条件呢？本期特邀法律界与医学界的人士共同对此进行探讨。

沈镇宙：医院和医生常陷于两难境地

    在临床实际工作中，常出现一些情况让医院的诊疗工作难以开展。比如，有些患者提出院规外要求，打乱诊疗秩序。曾有患者来我院治疗，要求必须由某位医生给其诊治。医疗工作是团队协作的工作，我院没有指定医生治疗的体制，如果满足患者指定医生的要求，就会把其他患者的诊疗计划打乱，其他患者可能因此大闹医院。医院在保证整体医疗质量的前提下，如果患者提出为其“开小灶”，医院将如何满足；有些时候患者提出不符合医学规定的要求。经常会遇到一些到医院就诊的患者，要求医生开其“指定”的药，医生一旦不能满足这些“门外汉”错误的“指导”，就易引发医疗纠纷；更多的情况，医生人格受到侮辱。在医患关系不甚和谐的大环境下，常出现患者打骂医生的情况， 我院的一名医生在给患者进行诊疗的过程中手机响了，通话内容恰恰是下级医生汇报诊治该患者的情况。但患者的家属却认为这名医生失职，不容分说打了该医生。试问，人格受辱的情况下医生又如何能全身心投入工作；医疗欠费情况屡见不鲜，我院在患者欠费的情况下还会是给与诊治的，但目前患者没有交费造成的损失都由医院和医生承担，“患者治病医生买单”使医院面临着尴尬的境地。
    以上的事例和情况在其他医院一定也有发生，医生的操守和相关的法规往往把医院和医生推向两难的境地。这一难题也唯有相应政策法规的完善才能够解决。舒畅：“不可能完成的任务”让医生难释重负

    患者来医院治病求医的迫切心情我们可以理解，医生也可以通过沟通让患者及其家属理解并配合治疗。但临床治疗本身就有很大的个体差异和不确定性，很难完全满足患方要求，而患方不理解，往往会给医生一个“不可能完成的任务”。法律强调人人平等，患者有接受和不接受治疗的权利，医生的权利同样需要保护。当医疗欠费、侮辱威胁、医闹等问题压在医生身上时，应有相应规章制度来保护医生的权利，保障医生开展工作。让医生回归本位，把精力放在提高自己的业务水平上。

邓利强:
治病救人为医者最高使命

    我国没有明确的法律规定在非紧急情况下可不可以拒绝治疗，但依照医疗合同的特点，不拒绝治疗是法律的本意。医疗卫生行业被认为是公共产品，医生行医是一个要约，患者来看病就是要约，医生的职责是治病救人，不能拒绝患者的治疗请求。我国有首诊医生负责制的政策，国家不允许也没有哪一家医院可以拒绝给与患者治疗。
    首先，医患双方是平等的民事主体，患者的行为只受国家法律法规、医疗卫生法律法规等规范。没有哪个法律法规中规定“患者及其家属违反院规又不听劝阻”时，医生可以拒绝治疗；第二，患者提出的“过分要求”，尺度很难把握，医生不能因为患者不配合就不予治疗，而是应按照有关规定进行告知，患者不配合要提示其相应的医学和法律后果，这种提示不是拒绝。第三，国家相应的政策法规对医生实际工作的考虑还比较欠缺，医生职业满意度不高、媒体负面评价让医生觉得自己的付出没有得到相应的回报和尊重。但对于上述问题，国家正在积极予以改善，医疗行业在不断向良性发展，而不应该遇到不被尊重的情形就不予治疗；第四、患者欠费或拒付费用是比较复杂的问题，患方应支付相应费用，才能保证医疗行为的进行。医生最高的价值取向是治病救人，患方拒付费用必然影响治疗，但不能看成是医生拒绝的原因。卫生部副部长马晓伟曾表示医生要“先抢救后收钱”，当然在患者在非紧急状态，可以有一个协商的过程。
    国外规定医生在个别情况下可以拒绝治疗，即患者在非紧急状态下与医方发生冲突，医生成为患者的被告时，医疗关系解除，医生可以拒绝治疗。但也同时规定，急诊医生不能拒绝治疗。这个规定的本意是保证医疗合同的最大诚信和信任，并不是真正意义上的允许医生拒绝治疗。
    “拒绝治疗权”的说法是一家之言，可以用于大家参考、学习，但是医生要谨记治病救人的最高使命。

王芳：患方坚持不配合  拒绝治疗应受保护

    医生和患者是互为权利义务关系的平等法律主体。医生履行诊疗义务以患者配合诊疗为基础。医务人员如实、充分履行告知义务，患方若仍严重不配合医疗行为，且无必要、正当理由时，导致医生无法履行职责，医生拒绝医疗的行为应当受到保护。且由此产生的不利后果，应由患方独立承担。
    相关的法律规定，医生的合法执业、人身自由等权利应受到保护，全社会应当尊重医生。医生在合法履行职责时，人身权利遭受严重威胁、人格尊严遭受严重侮辱，医生必然处在惊恐、情绪不稳的状态，如果出现医疗事故由医生承担责任，这显失公平。医患关系不甚和谐的大环境下，相关的立法有必要加强。

沧海一粟

愿这种限制能写在法律里。才能有效！否则，打起官司来，医生还是要败诉！