共同努力 规范咳嗽的科学诊治

桃子妖妖

咳嗽是临床上最常见的症状之一，此文带给我们最新的有关咳嗽科学诊断、有效治疗的方法，堪称精品，现与大家分享。
      2009年7月10日，热情挥舞的芭蕉叶和棕榈枝迎来了前来珠海参加第三届中国咳嗽论坛的专家和学者们。本届论坛由中华医学会呼吸病学分会哮喘学组、中国哮喘联盟和广州呼吸疾病研究所呼吸疾病国家重点实验室共同主办，由惠菲宁、惠菲通系列品牌承办，中华医学会会长、广州呼吸疾病研究所所长钟南山院士任论坛主席。来自全国各地的200多名专家就《咳嗽的诊断与治疗指南（2009）》（以下简称《指南》）修订内容、慢性咳嗽的常见病因、祛痰药物选择以及慢性咳嗽的经验治疗等做了专题讨论。
     本届咳嗽论坛主席钟南山院士
    中国咳嗽论坛旨在规范咳嗽诊治
    中国咳嗽论坛从2007年举办第一届开始，至今已经第三届了。谈起举办咳嗽论坛的初衷，论坛发起人、本届论坛主席钟南山院士介绍，当时，全国对慢性咳嗽的病因认识不高，对大部分都以慢性支气管炎或者咽喉炎作为诊断，长期采用抗生素治疗。这种治疗方法滥用抗生素、造成资源浪费，也无法缓解病人的痛苦。因此，当时的主题是“关注咳嗽，提高认识”，到了这一届，论坛提出“关注咳嗽，科学诊断”。
    钟院士说，经过宣传教育，现在大家对慢性咳嗽的认识都提高了，感谢惠菲宁品牌支持咳嗽学术发展。人们已经认识到慢性咳嗽的病因有多种，主要的病因有咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽。    限于客观条件限制，《指南》中提到的针对慢性咳嗽各病因的复杂检查无法在基层医院全面推广。因此，发展以病因为导向的经验治疗就显得尤为重要。如何保证“以病因为导向”？钟院士说，这需要我们做更多探索临床症状的工作，结合实验室检查结果，在此基础上总结出根据临床症状特点、病史和体征进行病因判断的方法。
    在治疗上，钟院士也提倡“简化”。他说，希望寻找到能同时覆盖几种病因的药物，通过几种普通药物成分的协同作用，在保证药物疗效的前提下，简化治疗手段、节约医疗花费。    对国内呼吸科医师的三个希望
    钟院士还借论坛对广大呼吸科医师提出了以下三个希望。
    “医师首先是医病人，不是医某个器官系统。”钟院士曾接诊过1例病人，因咳嗽接受了5年多治疗，后经体检发现心律不齐，询问病史知病人曾患心肌炎。最后发现其咳嗽是由心脏问题引起。“现在我们西医的最大缺陷是看器官，一说咳嗽就考虑气管和肺。”
    “配合医改，通过临床研究发展一些简单、有效、无害、价廉的治疗手段。这个要常常记住。” 实际上，钟院士自己也在坚定地贯彻这个思路，他领衔的那项获得《柳叶刀》年度最佳论文的研究就是最好的证明。
    “发展中国特色的综合治疗药物。”钟院士说，在管理咳嗽、咳痰方面，中医有最深入的研究，积累了最多的经验。他希望我国医师，通过认真的研究把传统的经验用药，变成有循证医学支持的治疗方法。
    遵循指南，合理选择止咳、祛痰药物
    南京医科大学第一附属医院呼吸病研究室主任殷凯生教授介绍了如何在实践中遵循指南的要求，合理选择止咳与祛痰药物。
    殷教授指出，剧烈咳嗽会带来影响多个器官系统的并发症，影响患者的生活质量。而痰液潴留也会增加继发感染的危险，进而导致患者病情恶化，甚至呼吸困难。因此合理选择止咳和祛痰药物对患者治疗、康复是有重要意义的。
    重视UACS及其治疗
    UACS是咳嗽的常见病因
    在咳嗽的诊治过程中，针对病因的诊治十分重要。殷教授介绍，近年美国和中国在修订咳嗽诊治指南时，均用上气道咳嗽综合征（UACS）代替了原有的鼻后滴流综合征（PNDS），因为无法明确上气道咳嗽是否由鼻后滴流直接引起。近年研究还显示，UACS在急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽中均为非常常见的病因，各种鼻炎、鼻窦疾病也可继发UACS。中、美相关指南均指出，对UACS的治疗均推荐第一代抗组胺剂和减充血剂，对咳嗽剧烈者可用镇咳药物。   
   右美沙芬：指南推荐的镇咳药物
    在我国《咳嗽的诊断与治疗指南（2009）》（以下简称《指南》）提到的镇咳药物中，右美沙芬是作用于咳嗽中枢的非依赖性镇咳药。殷教授介绍，循证医学证据表明，右美沙芬可于服药后15-30分钟内起效，快速降低咳嗽的频率和强度。另一项比较右美沙芬、可待因和安慰剂镇咳效果的研究还显示，在第一次给药后的前3小时，右美沙芬与可待因降低咳嗽强度的疗效相似，但在给药3小时以后，接受右美沙芬者的平均咳嗽强度显著低于可待因组患者（P<0.0008）。
    经验治疗首选覆盖多种病因的复方制剂    殷教授指出，在基层医院，可能因为客观条件的限制而无法进行指南中推荐的检查，经验治疗不失为一种替代措施。2006年美国ACCP对慢性咳嗽经验一体化治疗方案指出，对慢性咳嗽患者经过适当检查和排除吸烟、ACEI药物等因素后，可首先考虑针对UACS的经验性治疗。如果无效再考虑针对哮喘、嗜酸性粒细胞性气管炎（EB）或胃食管反流性咳嗽（GERC）等病因的治疗。我国《指南》也提出，针对慢性咳嗽可依次考虑咳嗽变异性哮喘、UACS、EB、GERC等病因，推荐使用覆盖多种病因的复方制剂，如含右美沙芬、氯苯那敏和伪麻黄碱的美敏伪麻溶液。研究显示，美敏伪麻溶液可有效用于UACS治疗、慢性咳嗽经验治疗，不良反应少，花费较低。
    合理开展祛痰治疗
    殷教授说，《指南》中还提到，对于痰多且不易咳出的患者可考虑对症应用祛痰药物。祛痰药物可通过溶解和稀释痰液，降低其黏度，使其更易被排出；还可以加快纤毛运动、扩张支气管，使机体的排痰功能增强，还可以增加局部抗生素浓度，直接防腐、抑菌，防止痰液蓄积引起继发性感染。
    殷教授指出，在2009年指南推荐的祛痰药物中，愈创木酚甘油醚有助稀释痰液、扩张支气管，有防腐作用，是经美国FDA认可的祛痰成分。在服药后，愈创木酚甘油醚可快速起效，有效改善患者症状。溴己新及其代谢物氨溴索均有助溶解黏痰、促进纤毛运动，增加抗生素浓度。研究表明，溴己新可有效降低痰量，使痰液更容易咳出。愈酚溴新口服溶液（惠菲通），其主要成分为愈创木酚甘油醚和溴己新，可通过各自的祛痰机制，共同促进痰液的排出.
              (http://www.cmt.com.cn)

星火

发展以病因为导向的经验治疗就显得尤为重要。
“医师首先是医病人，不是医某个器官系统。”
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